Диабет мозга 3 типа биохимический механизм

Диабет мозга 3 типа биохимический механизм



V. ИЗМЕНЕНИЯ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА И МЕТАБОЛИЗМА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Сахарный диабет — заболевание, возникающее вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина.

Оглавление:

А. Основные клинические формы сахарного диабета

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, сахарный диабет классифицируют с учётом различия генетических факторов и клинического течения на две основные формы: диабет I типа — инсулинзависимый (ИЗСД), и диабет II типа — инсулиннезависимый (ИНСД).

Инсулинзависимый сахарный диабет — заболевание, вызываемое разрушением р-клеток островков Лангерханса поджелудочной железы.



Деструкция β-клеток — результат аутоиммунных реакций. В аутоиммунной реакции принимают участие лимфоциты и макрофаги (моноциты). Эти клетки продуцируют цитокины, которые либо непосредственно повреждают β-клетки, либо опосредуют клеточные реакции против β-клеток.

Провоцировать возникновение диабета I типа может вирусная инфекция, вызывающая деструкцию b-клеток. К таким вирусам, называемым β-цитотропными, относят вирусы оспы, краснухи, кори, цитомегаловирус, эпидемического паротита, Коксаки, аденовирус. Некоторые р-цитотропные вирусы вызывают лизис β-клеток.

Известны некоторые токсические вещества, например, такие как производные нитрозомочевины и другие нитро- или аминосодержащие соединения, избирательно поражающие β-клетки и индуцирующие аутоиммунную реакцию. Кроме того, ИЗСД может быть результатом частичного генетически обусловленного дефекта системы иммунологического надзора и сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями. На долю ИЗСД приходится примерно 25-30% всех случаев сахарного диабета. Как правило, разрушение β-клеток происходит медленно, и начало заболевания не сопровождается нарушениями метаболизма. Когда погибает 80-95% клеток, возникает абсолютный дефицит инсулина, и развиваются тяжёлые метаболические нарушения. ИЗСД поражает в большинстве случаев детей, подростков и молодых людей, но может проявиться в любом возрасте (начиная с годовалого).

2. Инсулинонезависимый сахарный диабет

Инсулинонезависимый сахарный диабет — общее название нескольких заболеваний, развивающихся в результате относительного дефицита инсулина, возникающего вследствие нарушения секреции инсулина, нарушения превращения проинсулина в инсулин, повышения скорости катаболизма инсулина, а также повреждения механизмов передачи инсулинового сигнала в клетки-мишени (например, дефекта рецептора инсулина, повреждения внутриклеточных посредников инсулинового сигнала и др.). ИНСД поражает людей, как правило, старше 40 лет. Сахарный диабет II типа характеризуется высокой частотой семейных форм. Риск ИНСД у ближайших родственников больного достигает 50%, тогда как при ИЗСД он не превышает 10%. Заболевание поражает преимущественно жителей развитых стран, особенно горожан.



Возможными причинами ИНСД могут быть: образование антител к рецепторам инсулина; генетический дефект пострецепторного аппарата инсулинзависимых тканей; нарушения регуляции секреции инсулина. К факторам, определяющим развитие и клиническое течение болезни, относят ожирение, неправильный режим питания, малоподвижный образ жизни, стресс.

Мутации генов, контролирующих секрецию инсулина, энергетический обмен в β-клетках и обмен глюкозы в клетках-мишенях инсулина, приводят к возникновению нескольких форм ИНСД с аутосомно-доминантным наследованием.

Основным провоцирующим фактором инсулинонезависимого диабета служит ожирение.

Этот тип диабета часто сочетается с гиперинсулинемией, что способствует ожирению. Таким образом, ожирение, с одной стороны, важнейший фактор риска, а с другой — одно из ранних проявлений сахарного диабета.

Б. Изменения метаболизма при сазарном диабете



При сахарном диабете, как правило, соотношение инсулин/глюкагон снижено. При этом ослабевает стимуляция процессов депонирования гликогена и жиров, и усиливается мобилизация запасов энергоносителей. Печень, мышцы и жировая ткань даже после приёма пищи функционируют в режиме постабсорбтивного состояния.

Для всех форм диабета характерно повышение концентрации глюкозы в крови — гипергликемия. После приёма пищи концентрация глюкозы может достигатьмг/дл и сохраняется на высоком уровне в постабсорбтивном периоде, т.е. снижается толерантность к глюкозе. Снижение толерантности к глюкозе наблюдают в случаях скрытой (латентной) формы

Рис. 11-30. Изменение толерантности к глюкозе у больных скрытой формой сахарного диабета. Определение толерантности к глюкозе используют для диагностики сахарного диабета. Обследуемый принимает раствор глюкозы из расчёта 1 г на 1 кг массы тела (сахарная нагрузка). Концентрацию глюкозы в крови измеряют в течение 2-3 ч с интервалами в 30 мин. 1 — у здорового человека; 2 — у больного сахарным диабетом.

сахарного диабета. В этих случаях у людей отсутствуют жалобы и клинические симптомы, характерные для сахарного диабета, а концентрация глюкозы в крови натощак соответствует норме. Однако использование провокационных проб (например, сахарной нагрузки) выявляет снижение толерантности к глюкозе (рис. 11-30).

Повышение концентрации глюкозы в плазме крови обусловлено снижением скорости использования глюкозы тканями вследствие недостатка инсулина или снижения биологического действия инсулина в тканях-мишенях.



При дефиците инсулина уменьшается количество белков-переносчиков глюкозы (ГЛЮТ-4) на мембранах инсулинзависимых клеток (жировой ткани и мышц). В мышцах и печени глюкоза не депонируется в виде гликогена, в жировой ткани уменьшается скорость синтеза и депонирования жиров. Кроме того, при снижении инсулинглюкагонового индекса активируется глюконеогенез из аминокислот, глицерола и лактата. Повышение концентрации глюкозы в крови при сахарном диабете превышает концентрационный почечный порог, что становится причиной выделения глюкозы с мочой (глюкозурия). В норме проксимальные канальцы почек реабсорбируют всю фильтрующуюся в клубочках глюкозу, если её уровень не превышает 8,9 ммоль/л (160 мг/дл).

К характерным признакам сахарного диабета относят также повышение концентрации в крови кетоновых тел — кетонемия. При низком соотношении инсулин/глюкагон жиры не депонируются, а ускоряется их катаболизм, так как гормончувствительная липаза в жировой ткани находится в фосфорилированной активной форме. Концентрация неэтерифицирован-ных жирных кислот в крови повышается. Печень захватывает жирные кислоты, окисляет их до ацетил-КоА, который, в свою очередь, превращается в β-гидроксимасляную и ацетоуксусную кислоты. В тканях ацетоацетат частично декарбоксилируется до ацетона, запах которого исходит от больных сахарным диабетом и ощущается даже на расстоянии. Увеличение концентрации кетоновых тел в крови (выше 20 мг/дл, иногда до 100 мг/дл) приводит к кетонурии. Накопление кетоновых тел снижает буферную ёмкость крови и вызывает ацидоз.

Ещё один характерный признак сахарного диабета — повышенный уровень в крови ли-попротеинов (в основном, ЛПОНП) — гипер-липопротеинемия. Пищевые жиры не депонируются в жировой ткани вследствие ослабления процессов запасания, а поступают в печень, где частично превращаются в триацилглицеролы, которые транспортируются из печени в составе ЛПОНП.

При сахарном диабете дефицит инсулина приводит к снижению скорости синтеза белков в организме и усилению распада белков. Это вызывает повышение концентрации аминокислот в крови. Аминокислоты поступают в печень и дезаминируются. Безазотистые остатки гликогенных аминокислот включаются в глюконеогенез, что ещё более усиливает гипергликемию. Образующийся при этом аммиак вступает в орнитиновый цикл, что приводит к увеличению концентрации мочевины в крови и, соответственно, в моче — азотемия и азотурия.

Высокие концентрации глюкозы, кетоновых тел, мочевины требуют усиленной экскреции их из организма. Поскольку концентрационная способность почек ограничена, резко увеличивается выделение большого количества воды, в результате чего может наступить обезвоживание организма. Выделение мочи у больных возрастает в несколько раз и в некоторых случаях достигает 8-9 л в сутки, но чаще не превышает 3-4 л — полиурия. Потеря воды вызывает постоянную жажду — полидипсия.



2. Острые осложнения сахарного диабета.

Механизмы развития диабетической комы

Нарушения обмена углеводов, жиров и белков при сахарном диабете могут приводить к развитию коматозных состояний (острые осложнения). Диабетическая кома проявляется в резком нарушении всех функций организма с потерей сознания. Основные предшественники диабетической комы — ацидоз и дегидратация тканей (рис. 11-31).

Параллельно кетоацидозу при декомпенсации диабета развивается нарушение водно-электролитного обмена. В его основе лежит гипергликемия, сопровождающаяся повышением осмотического давления в сосудистом русле. Для сохранения осмолярности начинается компенсаторное перемещение жидкости из клеток и внеклеточного пространства в сосудистое русло. Это ведёт к потере тканями воды и электролитов, прежде всего ионов Na + , K + , С1 — , НСО3. В результате развиваются тяжёлая клеточная дегидратация и дефицит внутриклеточных ионов (прежде всего К + ), затем возникает общая дегидратация. Это приводит к снижению периферического кровообращения, уменьшению мозгового и почечного кровотока и гипоксии. Диабетическая кома развивается медленно, в течение нескольких дней, но иногда может возникнуть и в течение нескольких часов. Первыми признаками могут быть тошнота, рвота, заторможенность. АД у больных снижено.

Коматозные состояния при сахарном диабете могут проявляться в трёх основных формах: кетоацидотической, гиперосмолярной и лакто-ацидотической. Для кетоацидотической комы характерны выраженный дефицит инсулина, кетоацидоз, полиурия, полидипсия. Гипергликемия (20-30 ммоль/л), обусловленная инсулиновой недостаточностью, сопровождается большими потерями жидкости и электролитов, дегидратацией и гиперосмоляльностью плазмы. Общая концентрация кетоновых тел достигает 100 мг/дл и выше.

При гиперосмолярной коме наблюдают чрезвычайно высокие уровни глюкозы в плазме крови, полиурию, полидипсию, всегда проявляется тяжёлая дегидратация. Предполагают, что у большинства больных гипергликемия обусловлена сопутствующим нарушением функции почек. Кетоновые тела в сыворотке крови обычно не определяются.

При лактоацидотической коме преобладают гипотония, снижение периферического кровообращения, гипоксия тканей, приводящая к смещению метаболизма в сторону анаэробного гликолиза, что обусловливает повышение концентрации молочной кислоты в крови (лакто-ацидоз).

Разные варианты диабетической комы в чистом виде практически не встречаются. Их возникновение может быть обусловлено разными факторами, например инфекционными заболеваниями, травмами, хирургическими вмешательствами, токсическими соединениями и др.

3. Поздние осложнения сахарного диабета

Главная причина поздних осложнений сахарного диабета — гипергликемия. Гипергликемия приводит к повреждению кровеносных сосудов

Рис. 11-31. Изменение метаболизма при сахарном диабете и причины диабетической комы.



и нарушению функций различных тканей и органов.

Одним из основных механизмов повреждения тканей при сахарном диабете является гликозилирование белков, приводящее к изменению их конформации и функций. Некоторые белки в норме содержат углеводные компоненты, причём образование таких гликопротеинов протекает ферментативно (например, образование гликопротеиновых гормонов аденогипофиза). Однако в организме человека может происходить и неферментативное взаимодействие глюкозы со свободными аминогруппами белков — неферментативное гликозилирование белков. В тканях здоровых людей эта реакция протекает медленно. При гипергликемии процесс гликозилирования ускоряется. Степень гликозилирования белков зависит от скорости их обновления. В медленно обменивающихся белках накапливается больше изменений. К одним из первых признаков сахарного диабета относят увеличение в 2-3 раза количества гликозилированного гемоглобина (норма НbА 5,8-7,2%). Другим примером медленно обменивающихся белков служат кристаллины — белки хрусталика. При гликозилировании кристаллины образуют многомолекулярные агрегаты, увеличивающие преломляющую способность хрусталика. Прозрачность хрусталика уменьшается, возникает его помутнение, или катаракта.

К медленно обменивающимся белкам относятся белки межклеточного матрикса, базальных мембран. Утолщение базальных мембран, одно из характерных осложнений сахарного диабета, приводит к развитию диабетических ангиопатий.

Причиной многих поздних осложнений сахарного диабета также служит повышение скорости превращения глюкозы в сорбитол (см. раздел 7).

  • Реакция превращения глюкозы в шестиатомный спирт (сорбитол) катализируется ферментом альдозоредуктазой. Сорбитол не используется в других метаболических путях, а скорость его диффузии из клеток невелика. У больных сахарным диабетом сорбитол накапливается в сетчатке и хрусталике глаза, клетках клубочков почек, шванновских клетках, в эндотелии.
  • Сорбитол в высоких концентрациях токсичен для клеток. Его накопление в нейронах приводит к увеличению осмотического давления, набуханию клеток и отёку тканей. Так, например, помутнение хрусталика может развиться вследствие вызванного накоплением сорбитола набухания хрусталика и нарушения упорядоченной структуры кристаллинов.

Диабетические ангиопатий. Диабетические ангиопатий обусловлены прежде всего поражением базальных мембран сосудов. При высокой концентрации глюкозы в плазме крови протеогликаны, коллагены, гликопротеины гликозилируются, нарушается обмен и соотношение между компонентами базальных мембран, нарушается их структурная организация.


  • Макроангиопатии проявляются в поражениях крупных и средних сосудов сердца, мозга, нижних конечностей. Патологические изменения во внутренней оболочке артерий и повреждения артериальной стенки в средних и наружных слоях — следствие гликозилирования базальных мембран и белков межклеточного матрикса (коллагена и эластина), что приводит к снижению эластичности артерий. В сочетании с гиперли-пидемией это может быть причиной развития атеросклероза. При сахарном диабете атеросклероз встречается чаще, развивается в более раннем возрасте и прогрессирует значительно быстрее, чем в отсутствие диабета.
  • Микроангиопатии — результат повреждения капилляров и мелких сосудов. Проявляются в форме нефро-, нейро- и ретинопатии.

Нефропатия развивается примерно у трети больных сахарным диабетом. Электронно-микроскопические изменения базальной мембраны в почечных клубочках можно обнаружить уже на первом году после установления диагноза. Однако у большинства больных клинические признаки диабетической нефропатии проявляются черезлет существования диабета. Признаком ранних стадий нефропатии служит микроальбуминурия (в пределахмг/сут), которая в дальнейшем развивается до классического нефротического синдрома, характеризующегося высокой протеинурией, гипоальбуминемией и отёками.

Ретинопатия, самое серьёзное осложнение сахарного диабета и наиболее частая причина слепоты, развивается у 60-80% больных сахарным

диабетом. На ранних стадиях развивается базальная ретинопатия, которая проявляется в кровоизлияниях в сетчатку, расширении сосудов сетчатки, отёках, Если изменения не затрагивают жёлтого пятна, потеря зрения обычно не происходит. В дальнейшем может развиться пролиферативная ретинопатия, проявляющаяся в новообразовании сосудов сетчатки и стекловидного тела. Ломкость и высокая проницаемость новообразованных сосудов определяют частые кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело. На месте тромбов развивается фиброз, приводящий к отслойке сетчатки и потере зрения.

В. Диагностика сахарного диабета

Обычно диагноз сахарного диабета можно поставить на основе классических симптомов сахарного диабета — гипергликемии, полиурии, полидипсии, полифагии, ощущения сухости во рту. Важнейшие биохимические признаки ИЗСД выявляют на основе:


  • теста толерантности к глюкозе (см. рис. 11-30). Уровень глюкозы в плазме крови выше 10 ммоль/л через 2 ч после сахарной нагрузки свидетельствует о сахарном диабете;
  • определения гликозилированного гемоглобина. При сахарном диабете уровень НbА, в норме составляющий около 5% от всего содержания гемоглобина, увеличивается в 2-3 раза;
  • отсутствия или низкого уровня инсулина и С-пептида в крови и моче. В норме инсулин и С-пептид секретируются в эквимолярных концентрациях. Поскольку печенью задерживается примерно 2/3 инсулина, соотношение инсулин/С-пептид в воротной вене и периферических сосудах в норме составляет 1/3. Величина уровня С-пептида в сыворотке или моче позволяет достаточно точно оценить функциональное состояние β-клеток;
  • альбуминурии. При сахарном диабете суточное выведение альбумина составляет примерномг — микроальбуминурия (в норме около 8 мг).

Поскольку ИНСД развивается значительно медленнее, классические клинические симптомы, гипергликемию и дефицит инсулина диагностируют позднее, часто в сочетании с симптомами поздних осложнений сахарного диабета.

Г. Подходы к лечению сахарного диабета

Лечение сахарного диабета зависит от его типа (I или II), является комплексным и включает диету, применение сахаропонижающих средств, инсулинотерапию, а также профилактику и лечение осложнений.

Современные сахаропонижающие препараты делят на две основные группы: производные суль-фонилмочевины и бигуаниды. К препаратам, действие которых направлено на стимуляцию секреции инсулина, относят производные сульфонилмочевины (например, манинил). Механизм действия препаратов сульфонилмочевины объясняют их влиянием на функцию АТФ-чувствительных К + -каналов. Повышение внутриклеточной концентрации К + приводит к деполяризации мембраны и ускорению транспорта ионов кальция в клетку, вследствие чего стимулируется секреция инсулина.

Другую основную группу сахаропонижающих препаратов составляют бигуаниды. По данным некоторых исследований, бигуаниды увеличивают количество переносчиков глюкозы ГЛЮТ-4 на поверхности мембран клеток жировой ткани и мышц.

К перспективным методам лечения сахарного диабета относят следующие: трансплантация островков поджелудочной железы или изолированных β-клеток, трансплантация генетически реконструированных клеток, а также стимуляция регенерации панкреатических островков.



При сахарном диабете обоих типов важнейшее значение имеет диетотерапия. Рекомендуют хорошо сбалансированную диету: на долю углеводов должно приходиться 50-60% общей калорийности пищи (исключение должны составлять легкоусвояемые углеводы, пиво, спиртные напитки, сиропы, пирожные и др.); на долю белков%; на долю всех жиров — не более 25-30%. Пищу следует принимать 5-6 раз в течение суток.

Источник: http://www.biochemistry.ru/biohimija_severina/B5873Part90-592.html

Глаукома может быть признана диабетом головного мозга

Исследователи предположили, что данное неизлечимое заболевание — не что иное, как форма диабета головного мозга, впрочем, как и некоторые другие нейродегенеративные заболевания, к примеру, болезнь Альцгеймера. В связи с этим исследователями было предложено считать глаукому «диабетом третьего типа».

Глаукома – группа заболеваний глаз хронического течения, объединенных одним отличительным признаком — нарушением оттока внутриглазной влаги и повышением внутриглазного давления. Последствия глаукомы весьма опасны: она ведет к атрофии глазного нерва, а затем и полной слепоте. Стоит отметить, что глаукома по распространенности является мировым лидером среди болезней, ведущих к абсолютной потере зрения. По статистике, уже почти 65 миллионов человек страдают той или иной формой данного недуга. К сожалению, достоверных данных о возникновения болезни и механизме ее развития пока не существует. Как не существует и эффективных методов ее лечения.

Результаты предыдущих исследований подтвердили, что глаукома может относиться к нейродегенеративным заболеваниям, ведь в ее патогенез вовлечены многие области головного мозга. В процессе развития заболевания происходит гибель ганглионарных клеток сетчатки (нейронов), которые ответственны за передачу визуальных данных в мозг посредством зрительного нерва и латерального коленчатого тела (структура таламуса), которые участвуют в обработке сигналов нейронов сетчатки.



В проведенных независимо друг от друга исследованиях, две группы ученых описали корреляцию изменений, происходящих с метаболизмом белков инсулинового сигнального пути, и образования в нейронах амилоидных бляшек. Это доказало связь между развитием болезни Альцгеймера и резистентностью к инсулину клеток мозга, что позволило отнести этот вид заболевания к диабету, назвав его диабетом третьего типа или диабетом головного мозга. Эту теорию подтвердили и положительные результаты применения препаратов против диабета на мышах с болезнью Альцгеймера. Кроме того, данные некоторых исследований позволили предполагать наличие связи у болезни Альцгеймера и глаукомы. В частности, удалось доказать наличие при болезни Альцгеймера дегенерации двух слоев сетчатки — ганглионарных клеток и соседствующего с ним внутреннего зернистого (ядерного) слоя.

Совокупность этих и многих других данных заставила ученых «All India Institute of Medical Sciences» (Нью-Дели, Индия) предположить, что глаукома, как и болезнь Альцгеймера, является неким видом диабета головного мозга, который можно отнести к третьему типу. Это означает, что и диабет, и глаукома имеют схожие генетические, молекулярные и биохимические механизмы, предполагающие аналогичные подходы к терапии данных заболеваний.

«Наше предположение повлечет новый взгляд на непринятые во внимание ранее некоторые важные аспекты, связанные с глаукомой, — утверждают авторы. – Кроме того, подобная гипотеза подразумевает появление альтернативной диабетической классификации, с церебральной его формой, что, безусловно, расширит и углубит понимание патогенеза и природы обоих заболеваний». Изменение взгляда на биологического характера механизмы, которые лежат в основе болезни, может открыть новые пути в разработке методов ее профилактики и терапии.

Успехом завершился эксперимент американских исследователей — путем трансплантации стволовых клеток в ткани глаза им удалось.

Согласно данным последних исследований, зеленый чай является хорошим средством профилактики ряда глазных заболеваний, связанных с.



На сегодняшний день основным методом лечения глаукомы — опасной болезни, которая может привести к слепоте.

Руководитель Клинического Объединения «Центр Охраны Зрения Детей и Подростков «Ясный Взор», доктор медицинских наук, академик.

Для того что бы оставить комментарий необходимо авторизоваться.

Если у вас еще нет аккаунта, зарегестрируйтесь.

Источник: http://proglaza.ru/eyesnews/762-glaukoma-diabet-golovnogo-mozga.html



Раскрыт механизм диабета II типа

Шведским учёным удалось разгадать механизм появления диабета II типа и его связь с ожирением. Они нашли фермент, в отсутствие которого клетки слабо реагируют на инсулиновый сигнал. Кроме того, без него клетки плохо перерабатывают липиды, и они откладываются в жировой ткани.

Любовь к сладкому и наследственность – главные виновницы того, что к 2015 году число диабетиков в мире превысит 300 миллионов человек. Давно замечена связь диабета с ожирением, однако причины её до сих пор остаются загадкой. Работа шведских учёных, разгадавших этот секрет, позволяет надеяться на создание лекарств, которые позволят избежать диабета, не отказываясь от сладкой жизни. Правда, появятся они нескоро.

Международная команда исследователей под руководством Джулин Зейрат и Александра Чибалина из Каролинского института в Стокгольме сделала открытие, которое сможет облегчить жизнь миллионам людей по всему миру. Они нашли фермент, отвечающий за способность клетки усваивать глюкозу и жиры, а также переключаться с одного источника энергии на другой.

Именно недостаточная активность генов, кодирующих этот фермент, и приводит к развитию столь распространенного диабета II типа. Это наследственное заболевание, характеризующееся хроническим повышением сахара в крови. Возникает оно из-за снижения чувствительности тканей и органов к инсулину – важнейшему гормону, который после каждого приёма пищи сигнализирует клеткам: пора поживиться глюкозой.

У здоровых людей инсулин вырабатывается бета-клетками поджелудочной железы в ответ даже на незначительное повышение сахара в крови – например, после приема пищи. Связываясь с рецепторами на поверхности клеток-мишеней – печени, мышечных и жировых, он повышает потребление глюкозы для производства энергии или пополнения запасов в виде более сложного гликогена. Это позволяет поддерживать концентрацию глюкозы на постоянном уровне, необходимом для правильной работы всего организма.



При диабете второго типа эти сигналы проходят почти незамеченными и клетки не потребляют глюкозу из крови в том количестве, в котором это следовало бы делать после приёма пищи. В итоге её уровень растёт.

Учёные давно заметили, что диабет второго типа часто передаётся по наследству, но толку от этого открытия было мало – поиски генов, работа которых у диабетиков нарушена, давали слишком много результатов, и вклад ни одного из найденных генов не был решающим. К тому же совершенно непонятной оставалась и истинная природа заболевания – что именно работает не так.

Шведским учёным удалось найти фермент, играющий ключевую роль в развитии нечувствительности к инсулину. Это диацилглицеролкиназа-дельта (ДГКδ).

Работа учёных опубликована в последнем выпуске журнала Cell.

Как пояснил «Газете.Ru» один из руководителей работы — выпускник биофака МГУ Александр Чибалин, возглавляющий теперь лабораторию в Каролинском институте в Стокгольме, эта статья стала результатом девятилетней работы большого международного коллектива в рамках общеевропейского проекта.



ДГКδ оказался ключевым звеном в двух цепочках – передачи инсулинового сигнала внутри клетки и энергетического обмена. При его недостатке клетки остаются глухими к отчаянным инсулиновым просьбам организма потреблять больше глюкозы, а жиры (липиды) остаются неокисленными, во всё большем количестве откладываясь в белой жировой ткани.

Как пояснил Александр Чибалин, «этот фермент сам по себе глюкозозависимый», то есть его количество в клетке зависит от концентрации глюкозы, при этом чем больше её в крови, тем меньше фермента вырабатывается.

Таким образом, неосторожное нарушение равновесия приводит к очень неприятным последствиям.

Чем больше глюкозы, тем меньше фермента, тем хуже передаётся сигнал от инсулиновых рецепторов внутрь клетки, тем меньше глюкозы забирается из крови и тем ещё больше глюкозы в ней остаётся – круг замыкается. Параллельно развивается ожирение.

Ну а дальше все развивается по давно известному сценарию: ткани не реагируют на инсулин, уровень глюкозы в крови растет, инсулина выделяется все больше, и в скором времени производящие его клетки истощаются, что сочетается с нарушением работы нервной ткани и почек. Начинается диабет.



Выявлен фермент был ещё в 1999 году в ходе рутинной работы по исследованию активности некоторого набора генов у диабетиков. Выяснилось, что среди этих подозреваемых только ДГКδ менял свою активность у диабетиков с высоким уровнем глюкозы в крови, тогда как у диабетиков с нормальным уровнем глюкозы его содержание совпадало с таковым у полностью здоровых людей. Это насторожило учёных.

«Мы подумали – вау, надо это посмотреть», – вспоминает Чибалин.

Чтобы удостовериться, что взят верный след, «шведы» обратились за помощью к Мэттью Топэму из американского Солт-Лейк-Сити, который к этому моменту уже создал «полунокаутных» мышей ДГКδ +/-, обладающих только одной копией этого гена вместо двух. У этих грызунов во всех тканях концентрация фермента составляла только половину от нормы, при этом в остальном они не отличались от своих собратьев.

Как оказалось, недостаток фермента приводил к нарушениям восприимчивости к инсулину и потребления глюкозы жировыми клетками, всеми клетками скелетных мышц и сложно организованными клетками сердечной мышцы. Более того, у «дефицитных» мышей было существенно ниже и общее потребление кислорода, которое используется для оценки общей скорости обмена веществ.

Эта работа также объясняет и возникновение ожирения у диабетиков. «При низкой концентрации ДГКδ, клетки теряют способность окислять липиды», – поясняет автор работы. Соответственно, их больше накапливается в белой жировой ткани. Кроме того, нарушается и способность переключаться с одного источника энергии, глюкозы, на другой – жиры. У здоровых людей организм во время бодрствования потребляет больше глюкозы, чем жиров, у диабетиков этого не происходит. Точно такую же картину показали и мыши с недостатком ДГКδ. То, что изменения ДГКδ первичны, подтверждается и тем, что они выявлены и у диабетиков, не страдающих ожирением.



Тем не менее лекарств от диабета второго типа пока ждать не стоит. Как отметил Чибалин, с точки зрения фармакологии «активировать фермент гораздо сложнее, чем его заингибировать». Поэтому основные надежды учёных пока связаны не со стимуляцией реакций, в которых он участвует, а в замедлении обратных, что должно снизить расход ДГК-дельта и тем самым повысить восприимчивость к инсулину. Именно это нужно диабетикам.

Однако открытием учёных практически каждый может воспользоваться уже сейчас. Дело в том, что концентрация ДГКδ, который, как выясняется, так важен для восприятия инсулина, существенно возрастает при мышечной нагрузке. Поэтому, по словам Александра Чибалина, «лучшее лекарство от диабета сейчас (кроме метаформинов и сульфанилурии) – это физическая активность», позволяющая снизить уровень глюкозы не за счёт увеличения уровня инсулина, а просто за счёт того, что инсулиновый сигнал окажется замеченным.

Лишняя складка на животике, «гусиные лапки» в уголках глаз – все это меркнет перед страшным словом «целлюлит». Модные глянцевые издания и документальные программы со всех сторон трубят нам о том, что нет ничего страшнее, чем характерная «апельсиновая корочка» на попе и других местах, и с первыми ее признаками нужно на всех парах нестись в ближайшую аптеку и оставить там астрономическую сумму. Косметические компании предлагают нам огромное количество крем.

Что такое ожирение?Об ожирении говорят тогда, когда организм человека накапливает столько жира, что это уже оказывает негативное влияние на здоровье. Ожирение стремительно шагает по планете и достигло масштабов эпидемии. Причем затрагивает эта проблема не только благополучные и процветающие страны, но и самые бедные. Специалисты связывают такую ситуации с технологическими достижениями нашей цивилизации, которые очень сильно повлияли на ежедневный рацион жителей самых разных стран.

Вегетарианство существовало уже давно, ещё в древних и восточных культурах. Не потребляли мяса, например, Пифагор и древнеегипетские жрецы, принимающие участие в определенных мистических ритуалах. Европейцы открыли для себя вегетарианство в сороковые годы XIX века. Исторически достоверно, что в 1847 году в Британии появилось первое вегетарианское общество.



Конечно нет, овсянка не делает вас толстым!В течение многих лет целая армия врачей, экспертов по лишнему весу и специалистов по диетическому питанию говорила нам, что завтрак – самая важная трапеза дня. И их же стараниями большинство из нас знает, что овсянка – это лучший выбор для завтрака. Но почему?

Правда в том, что если бы диеты работали, мы бы не видели вокруг такого количества людей с лишним весом и ожирением. Диеты помогают лишь немногим, да и то на очень короткое время. Люди изо всех стараются похудеть и тратят миллионы долларов на средства для похудения, но все тщетно. И не надо быть гением, чтобы понять: диеты не работают.

Предменструальный синдром способен испортить жизнь любой женщине. Чем не повод, чтобы досконально разобраться в сути проблемы.

Исследователи из Массачусетского технологического института и Гарвардской медицинской школы нашли метод, который может лечь в основу новой терапии ожирения. Ученые обнаружили, как заставить адипоциты — клетки жировой ткани, переключаться с накапливан.

Специалисты из Университета Луизианы советуют есть на завтрак не овсяные хлопья, а кашу быстрого приготовления. Как показало исследование, такая овсянка помогает наесться.



Профессор Родни Бильтон, 15 лет изучавший научные работы о полезном питании, высказал несколько рекомендаций по здоровому питанию. Он не советует налегать на тофу, выступает противником картофельного пюре и не рекомендует жарить на оливковом масле.

Британские медики уверены, что в немалой степени в эпидемии ожирения, захватившей мир, виновен сахар и продукты, его содержащие. В самом ближайшем будущем в Великобритании стартует программа системы здравоохранения, призванная снизить потребление сах.

Индийские специалисты из Национального института фармацевтического образования и научных исследований в Пенджабе (NIPER) представили такой долгожданный миллионами диабетиков инсулин в таблетках. Судя по всему, эра ежедневных инъекций инсулина заканчи.

Лишний вес пагубно сказывается на опорно-двигательном аппарате человека, выяснили австралийские ученые. При ожирении мышечная масса постепенно исчезает, а кости становятся хрупкими.

Американские исследователи из Университета Брауна в США утверждают, что ожирение является как следствием, так и причиной расстройства биохимии мозга. В клетках головного мозга крыс ожирение препятствует производству гормона, который снижает аппетит и.

Источник: http://inet-med.ru/content/view/372/4/

Болезнь Альцгеймера — диабет мозга

МИНЗДРАВ РФ: «Выбросьте глюкометр и тест-полоски. Больше никакого Метформина, Диабетона, Сиофора, Глюкофажа и Янувии! Лечите его этим. »

Болезнью Альцгеймера — (диабетом мозга) называется неизлечимое заболевание центральной нервной системы, которое характеризуется постепенным угасанием таких способностей, как речь, память, умение логически мыслить. Данное заболевание принято считать старческим, риск его возникновения увеличивается по достижению 65-летнего возраста. Современная медицина до сих пор не может определить основную причину его возникновения. Считается, что болезни Альцгеймера (диабету мозга) предшествует разрушение большого количества нервных клеток. К основным причинам также относят: генетическую предрасположенность к заболеванию, недостаточность передающих нервные импульсы веществ в организме больного, опухоль головного мозга, травмы головы, гипотиреоз.

Для ранней стадии заболевания характерны следующим симптомы: неспособность узнавать знакомые предметы, вещи и места, забывчивость, которая быстро развивается и может приводить в итоге к полной амнезии, беспокойство, тревожность, дезориентация, безразличное отношение ко всему происходящему вокруг. На поздней стадии развития болезни Альцгеймера (диабета мозга) у больного могут наблюдаться навязчивые мысли, частые галлюцинации, проблемы с передвижением, потеря способности самообслуживания (невозможность одеть себя, привести в порядок, держать ложку во время приема пищи и т.п.).

При наличии данного заболевания человек практически полностью становится недееспособным, ему требуется постоянная сторонняя помощь.

Болезнь Альцгеймера (диабет мозга) относится к числу неизлечимых заболеваний. Современная медицина может предложить лечение, которое способно лишь облегчить некоторые его симптомы. Постановка диагноза на самой ранней стадии очень важна, поскольку, чем раньше будет начато лечение, тем вероятнее возможность как можно дольше сохранить человеку возможность адекватного мышления и восприятия окружающего мира.

Аптеки в очередной раз хотят нажиться на диабетиках. Есть толковый современный европейский препарат, но о нём помалкивают. Это.

Основное лечение заключается в совокупности использования лекарственных и нелекарственных методов. Из фармацевтических средств назначаются ингибиторы холинэстеразы, блокирующие расщепление содержащихся в мозгу больного веществ, отвечающих за функции памяти, и частичные антагонисты глютамата, замедляющие процесс разрушения нервных клеток.

Методы лечения без лекарств заключаются в создании благоприятных условий для жизни больного. Он должен как можно больше общаться с окружающими людьми, совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе. Замедлению развития заболевания способствует чтение книг, тренировка памяти при помощи специальной компьютерной программы. Все эти способы лечения возможны только на начальной стадии заболевания, когда человек находится в здравом уме и может адекватно воспринимать происходящее.

Болезнь Альцгеймера (диабет мозга) часто называют сахарным диабетом третьего типа. Европейские ученые установили связь данного заболевания с сахарным диабетом второго типа. Ими было доказано, что страдающие сахарным диабетом пациенты наиболее подвержены развитию болезни Альцгеймера, поскольку образующиеся в мозгу под воздействием инсулина амилоидные бляшки способны оказывать отрицательное воздействие на человеческую память. Данная гипотеза основывается на предположениях и пока не имеет никаких доказательных фактов.

Я страдал сахарным диабетом 31 год. Сейчас здоров. Но, эти капсулы недоступны простым людям, их не хотят продавать аптеки, это им не выгодно.

Отзывы и комментарии

Отзывов и комментариев пока нет! Пожалуйста, высказывайте свое мнение или что-нибудь уточняйте и добавляйте!

Оставить отзыв или комментарий

Препараты от диабета

Если его выпустят на российский аптечный рынок, то аптекари недосчитаются миллиардов рублей!

ДИА-НОВОСТИ

Хочу всё знать!

О Диабете
Типы и виды
Питание
Лечение
Профилактика
Заболевания

ВНИМАНИЕ! ИНФОРМАЦИЯ, ОПУБЛИКОВАННАЯ НА САЙТЕ, НОСИТ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР И НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКОМЕНДАЦИЕЙ К ПРИМЕНЕНИЮ. ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВАШИМ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ!

Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник

Источник: http://www.saharniy-diabet.com/diabet-mozga

10. Сахарный диабет

Сахарный диабет (греч. diabetes; diabaino проходить сквозь, протекать)-это синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина, характеризующийся нарушением всех видов обмена веществ и в первую очередь углеводного, также развитием сосудистых осложнений[7].

У здорового человека в сутки секретируетсяед инсулина [2]. В условиях физиологической нормы важнейший стимулятор продукции инсулина — глюкоза. Содержащаяся в крови глюкоза стимулирует (по-видимому, через рецепторы β-клеток инсулярного аппарата) продукцию инсулина. Неясно, реализует­ся этот эффект через цАМФ или цГМФ. Кроме того, эффект глюкозы на продукцию инсулина реализуется, видимо, и за счет ее метаболитов, образующихся в β-клетках (возможно, это глицеральдегид и диоксиацетон). Стимулирует продукцию инсулина и манноза.

Активаторы продукции инсулина — также аминокислоты лейцин и глута-миновая кислота. Механизм их влияния неясен, однако в раннем детстве можно наблюдать возникновение гипогликемии после нагрузки лейцинсодержащим белком (лейцинчувствительная гипогликемия).

Продукцию инсулина активируют соматотропный гормон и глюкагон, а также неидентифицированный продукт из ядра вентромедиальной области гипофиза (соматолиберин?), энтерогормоны секретин и панкреозим, а также кетоновые тела, пропионовая, масляная и лауриновая кислоты [2].

Глюкагон может непосредственно стимулировать продукцию инсулина, однако может осуществлять это и косвенно, через способность повышать содержание глюкозы в крови. Соматотропный гормон ускоряет выход инсулина из β-клеток непосредственно, но благодаря способности тормозить проникновение глюкозы в клетку и активировать липолиз обладает заметным диабетогенным действием.

Энтерогормоны обеспечивают усиленный выход инсулина в ответ на оральный прием глюкозы. В связи с этим уровень инсулина при таком пути введения сахара повышается заметнее, чем при внутривенном введении.

Ингибиторы секреции инсулина — моносахариды — производные глюкозы и маннозы (2-дезоксиглюкоза и манногептулоза), а также инсулин, адреналин, АКТГ, кортизол (три последних могут рассматриваться как факторы, опреде­ляющие развитие диабета при хроническом стрессе). Кроме того, ингибитор секреции инсулина — соматостатин, который действует еще и опосредованно, снижая продукцию гормона роста — одного из стимуляторов секреции инсулина.

Дефект инсулина, лежащий в основе сахарного диабета , может возникать в связи с нарушениями разных этапов синтеза или механизмов, обеспечива­ющих его действие. Из важнейших молекулярных дефектов можно назвать дефекты:

(1) превращения проинсулина в инсулин, что связано с мутациями в участкесоединения α- и β-цепей с С-пептидом в проинсулине (в этом случае в кровибольных содержится в большом количестве гормонально неактивный проинсулин);

(2) молекулярной структуры инсулина (замена Фен на Лей вблизи С-конца β-цепи), снижающее его активность на порядок;

(3) рецепторов инсулина при продуцировании нормального гормона, нарушаю­щего связывание инсулина с мембраной клеток-мишеней;

(4) сопряжения между инсулин-рецепторным комплексом и вторым звеном передачи сигнала в клетку при нормальной продукции и обычном количестве инсулиновых рецепторов в клетках-мишенях [2].

Предрасположенность к заболеванию обусловливается наличием диабета у обоих родителей или близнеца, массой тела при рождении выше 4,5 кг частыми абортами или мертворождениями в анамнезе.

Вместе с тем диагноз «преддиабет» обычно ставят ретроспективно.

Классификация сахарного диабета:

1.Эссенциальный диабет(первичный, идеопатический)

Инсулинзависимый сахарный диабет (1-й тип)для которого характерно абсолютная недостаточность инсулина, склонность к развитию кетоацидоза. Страдают чаще дети, подростки, молодые люди до 40 лет.

Морфологический субстрат болезни — деструкции β-клеток под влиянием вирусной инфекции у лиц с отягощенной наследственностью. Жизнь больных зависит от введения инсулина.

Исулин зависимый сахарный диабет делят на:

Сахарный диабет 1а: в основе лежит дефект противовирусного иммунитета (дефект вхромосоме, связанный с системой НLА -D3,D4), при чем чаще определяется НLА антиген В15. Основную роль в генезе играет вирусная инфекция (вирус неспецифичен: это может быть вирус гриппа, Коксаки, паратифа, краснухи и т.д.). Антитела к клеткам островков обнаруживаются не всегда (т.е. исчезают через 1-3 года).

Сахарный диабет 1б — аутоиммунное заболевание. При наличии вирусов свинки, краснухи, Коксаки вырабатываются антитела перекрестно реагирующие с антигенами β-клеток, следствием является деструкция β-клеток и развивается недостаточность выработки инсулина — сахарный диабет. В первую очередь определяется НLА — антигены В3 В8. Имеется связь сд1б с другими аутоиммуными заболеваниями. Например, аутоиммуный тиреоидит. Антитела обнаруживаются в течении всего периода болезни. При сд1а и сд1б клиника одинакова: нарастает бурно, остро, быстро. Возникает жажда дол/сут, полиурия, резкая слабость, гипокалиемия и гипокалийгистия (уменьшение концентрации калия в тканях), резкое похудание (накг) за счет липолиза. У больных отмечается тошнота, рвота, анорексия. В течение нескольких дней может быть летальный исход. 25% детей попадает в стационар в состоянии тяжелого кетоацидоза.

Инсулин независимый сахарный диабет (2-й тип)-диабет более легкий по течению, однако при переходе относительной недостаточности в абсолютную требует серьезного лечения.

В возникновении заболевания играет роль следующие факторы:

1. наследственность (имеет большее значение чем при ИЗСД), что проявляется снижением рецепторов к инсулину.

2. факторы окружающей среды(несбалансированное питание, при этом чаще страдают лица пожилого возраста

3.недостаточность биологического эффекта инсулина при нормальном или повышенном его содержании: часто нарушается сродство (чувствительность) рецепторов тканей к инсулину и наблюдается гиперинсулинизм который ведет к повышению аппетита, что в свою очередь ведет к истощению инсулярного аппарата.

Чаще всего при сд2 имеет место гиперинсулинизм. По этому на первых порах больные часто не худеют, полнеют, но при возникновении декомпенсации все равно худеют.

Сахарный диабет 2-го типа протекает с минимальными обменными нарушениями: нет жажды, полиурии и т.п. но может быть склонность к фурункулезу, парадонтозу, зуд кожи из-за этого диабет диагностируется случайно, либо при декомпенсации (при появлении больных симптомов сд: жажда, полиурия и т.п.) [3]

Осложнения развиваются и при 1-м и при 2-м типе диабета. Соотношение сахарного диабета 1 типа к сахарному диабету 2 типа составляет 1:4.

Симптоматический диабет (другие типы сд, связанные с определенными состояниями и синдромами). Это тот диабет, который развивается при других заболеваниях:

1.заболевания поджелудочной железы:панкреатиты,

опухоли, травмы, операции на поджелудочной железе.

2.болезни гормональной природы:все остальные гормоны являются контринсулярными, поэтому повышение их концентрации ведет к гипергликемии. Например, при диффузном и узловой тиреотоксическом зобе, при акромегалии, при синдроме Иценко-Кушинга, при альдостеронизме и т.д.

3. гипергликемия, вызванная лекарственными средствами. Например, лечение каких-либо заболеваний глюкокортикоидами (преднизолон наиболее часто дает гипергликемию). Некоторые гипотензивные, мочегонные, β-блокаторы, и др.

4.гипергликемии при генетических синдромах и заболеваниях:синдром Клайнфельтера, Дауна, Шерешевского-Тернера и др.

3. Cахарный диабет беременных.Сахарным диабетом страдает около 2% беременных женщин. Выявляемый сахарный диабет при беременности связан с повышением контринсулярных гормонов во время беременности. Сахарный диабет после родов может проходить, может оставаться. Особенностью лечения беременных является то, что им не назначают таблетированные препараты, лечат только диетой и инсулином.

4. Тропический диабетвстречается в африканских странах. В России не актуален.

5. Нарушение теста толерантности к глюкозе (скрытый сахарный диабет).Протекает без клинических симптомов и при нормальной уровне глюкозы в крови. Хотя могут быть малые симптомы сд: зуд кожи, фурункулез и т.п. Такой тип диабета выявляется с помощью тестов нагрузки глюкозой .

6. Генуинный диабет — заболевание полиэтиологической природы. Главные причины проявления его у взрослых — избыточная масса тела и первичная гиперлипемия [2].

В эксперименте диабет можно вызвать субстанциями, повреждающими β-клетки панкреас (аллоксан, стрептозотоцин, дитизон, флоридзин) [4].

Хроническое отравление животного аллоксаном, избирательнодействующим на островки Лангерганса, вызывает их перерождение.

Аллоксан — производное пиримидинового ряда — может, по-видимому, образовываться и в организме при оп­ределенных нарушениях обмена. Не исключено, что заболевание сахарным диабетом и у че­ловека связано с появлением в организме и действием этого продукта извращенного обмена. Во всяком случае несомненно, что аллоксановый диабет по своей клинической картине наиболее близок к сахарному диабету у человека, при котором также нарушена внутрисек­реторная функция лангергансовых островков. Таким образом, при помощи аллоксана удается почти точно производить у животных картину сахарного диабета человека, что, конечно, очень облегчает изучение этого заболевания [5].

Степени тяжести диабета

Выделяют три степени тяжести диабета. К диабету легкой степени относят те формы заболевания, где компенсация обменных нарушений, в частности, нормогликемия, поддерживается одной диетой и в анамнезе не было случаев кетоза. Могут быть начальные проявления осложнений диабета (диабетическая ангиопатия, обратимая нейропатия, микроальбуминурическая стадия нефропатии).

При диабете средней тяжести нормогликемия поддерживается только благодаря приему сахароснижающих препаратов (таблетированных или инсулина); редко возникающий кетоз (на фоне стресса) легко устраняется диетой и адекватной заместительной терапией. Выражены осложнения диабета, но не инвалидизирующие больного (диабетическая ретинопатия, протеинурическая стадия нефропатии, стойкие проявления нейропатии без нарушения функции органов).

Диабет тяжелого течения определяется наличием инвалидизирующих больного специфических осложнений диабета в развернутой стадии. К ним относятся трудно устраняемый длительный, рецидивирующий кетоз или частые кетоацидотические состояния и комы; лабильное течение диабета со склонностью к частым гипогликемиям; пролиферативная стадия диабетической ретинопатии с нарушением остроты зрения; диабетическая нефропатия с явлениями почечной недостаточности; висцеральная и/или периферическая нефропатия с нарушением функции органов; диабетическая стопа с трофическими нарушениями и, в частности, стопа Шарко; инвалидизирующие больного проявления диабетической макроангиопатии [3,9].

Биохимические нарушения при недостаточности инсулина включают:

1.Гипергликемию, вызванную нарушением транспорта глюкозы в клетки и компенсаторно ускоренным распадом гликогена. Росту содержания глюкозы способствует также и активация глюконеогенеза в связи со снятием

репрессорного действия инсулина на синтез ключевых энзимов глюконеогенеза и усиленной секрецией глюкокортикоидов, индуцирующих продукцию фермен­тов глюконеогенеза (в первую очередь фосфоенолпируваткарбоксикиназы) в печени и почках.

2.Глюкозурию и полиурию, сопровождающиеся нарушением способности почечных канальцев к реабсорбции глюкозы (транспортная глюкозурия), вместе с которой выделяется много воды. Больной испытывает чувство жажды и голода.

3. Кетонемию и кетонурию, отмеченные тем, что дефицит глюкозы в клетках приводит к более интенсивному использованию в качестве источника энергии липидов. Ацетил-КоА, образующийся усиленно при распаде жиров, не сгорает полностью в ЦТК, и часть его идет на синтез кетоновых тел. Избыточное накопление последних обусловливает их выделение с мочой. Накопление кислых продуктов вызывается еще и тем, что в отсутствие инсулина заторма­живаются реакции ЦТК.

4.Нарушение кислотно-щелочного состояния объясняется накоплением кислых продуктов — кетоацидозом. В начале процесс компенсирован за счет

полной нейтрализации кислых оснований буферными системами. По мере

истощения емкости буферных систем рН смещается в кислую сторону (некомпенсированный ацидоз).

5.Отрицательный азотистый баланс. Усиление глюконеогенеза из глюкогенных аминокислот приводит, с одной стороны, к потере аминокислот и нарушению синтеза белка, с другой — к росту синтеза мочевины.

6. Гиперосмотическую дегидратацию в связи с выделением с мочой большого количества растворимых веществ — глюкозы, кетоновых тел, азотсодержащих соединений и натрия. Клеточная дегидратация с поражением функций мозга ведет к развитию диабетической комы, гиперосмотической по существу [3,9].

Симптомы неосложненного сахарного диабета обусловлены, главным образом, инсулиновой недостаточностью, что проявляется гипергликемическим синдромом. Поскольку инсулин обладает анаболическим действием, то при его дефиците больные худеют, несмотря на компенсаторно повышающийся аппетит, достигающий иногда степени булемии (“волчий голод”) [2].

Когда развиваются осложнения диабета, то к вышеописанным симптомам присоединяются и специфические клинические признаки соответствующих осложнений.

Выделяют острые осложнения диабета (кетоацидотическая кома, гиперосмолярная кома, лактацидоз; см выше) и поздние осложнения (ретинопатия, нефропатия, нейропатия, диабетическая стопа, дерматопатия, макроангиопатия, некоторые редкие инфекции), которые развиваются при любом типе сахарного диабета и главная их причина — неполная компенсация обменных нарушений.

Клинические проявления ИЗСД и ИНСД имеют характерные отличительные особенности.

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД), тип I, обусловлен вирусным и/или аутоиммунным разрушением бета-клеток и потому с самого начала болезни такие больные нуждаются в заместительной инсулинотерапии, откуда его название инсулинзависимого. При ИЗСД часто находят специфические лейкоцитарные антигены, носители которых, вероятно, предрасположены к аутоиммунным заболеваниям. Но, вместе с тем, наследственность по сахарному диабету обычно не отягощена. ИЗСД болеют до 10-20% всех больных диабетом и он обычно развивается в молодом возрасте, долет. У больных ИЗСД имеется склонность к развитию кетоза и кетоацидоза.

Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД), тип II или диабет взрослых, связан с резистентностью инсулинзависимых тканей к биологическому действию инсулина, что приводит к гиперпродукции глюкозы печенью и нарушению ее утилизации тканями. Развивается этот тип диабета обычно у полных лиц старшелет. Им болеют до 80-90% всех больных диабетом и у многих больных отягощена наследственность по диабету. При ИНСД не отмечается повышенной склонности к развитию кетоза или кетоацидоза. В начале заболевания уровень инсулина в крови повышен, но в дальнейшем, спустя несколько лет, продукция инсулина падает и больные нуждаются в заместительной инсулинотерапии, т.е. развивается так называемый инсулинопотребный диабет второго типа. У очень небольшого числа больных инсулиннезависимый сахарный диабет развивается в молодом возрасте, до 20 лет, и тогда он носит название диабета взрослых у молодых [3,9].

Следует заметить, что не всегда удается однозначно определить по клиническим проявлениям и даже лабораторным признакам тип сахарного диабета, особенно, когда он развивается после 30 лет. Тогда тип диабета определяется клиницистом относительно произвольно, с учетом преобладания у больного признаков, характерных для одного из его типов.

Включает в себя прежде всего определение концентрации глюкозы в крови. Указанием на наличие диабета может служить ее содержание, превышающее 7,22 ммоль/л (натощак), величины более 9,99 ммоль/л — прямое свидетельство. При подозрении, основанном на анамнести­ческих данных, или при отнесении пациента по каким-либо признакам к группе риска однократное определение при отрицательном результате не исключает возможности заболевания. Нередки и ложноположительные ре­зультаты.

Более информативны пробы с сахарной нагрузкой:

1. Орально натощак 50 г глюкозы с отбором проб крови через 60 и 120 мин. Перед постановкой пробы в течение трех дней рекомендуется диета, содержа­щаяг углеводов. Не рекомендуется проводить пробу при наличии лихорадки, приеме кортикостероидов, диуретиков, контрацептивов и салицилатов, повышающих толерантность к глюкозе.

На фоне здоровья результаты пробы таковы, ммоль/л: натощак — ниже 5,55, через 60 мин — ниже 8,88, через 120 — ниже 6,66 [2,3].

2. Оральный прием 100 г глюкозы — тест более чувствительный, но и болеее трудоемкий: результаты учитывают натощак, через 60, 120 и 180 мин.

Через 120 мин содержание глюкозы в норме ниже 6,66 ммоль/л, значение выше 7,77 указывает на диабет. После 180 мин в норме достигается исходный уровень. Максимальные значения (через 1 ч) не должны превышать 9,99 (обычно — 8,88 ммоль/л) [3].

Для оценки глкимических кривых введено несколько показателей, из которых наиболее важное значение имеет коэффициент Бодуэна:

где А- уровень глюкозы в крови натощак; максимальное содержание глюкозы в крови после нагрузки глюкозой. В норме этот коэффициент составляет около 50%. Значения превышающие 80%, свидетельствуют о серьезном нарушении обмена углеводов [1].

Диабетический кетоацидоз связан с накоплением в крови кетоновых тел (ацетона, ацетоацетата и β-гидроксибутирата) на фоне выраженной инсулиновой недостаточности и гиперпродукции глюкагона. Клинические симптомынарастают постепенно, в течении суток или нескольких дней, и вначале прогрессирует гипергликемический синдром, к которому присоединяется кетоацидотическое состояние с симптомами: тошнота, рвота, шумное глубокое дыхание с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, мышечные боли, боли в животе, сонливость и заторможенность, которые могут перейти в явную кому. При осмотре, кроме признаков дегидратации, выявляются тахикардия и гипотония.

Лабораторные признаки диабетического кетоацидоза:сывороточный бикарбонат снижается менее 15 мэкв/л, рН артериальной крови — менее 7,3, ацетон плазмы положителен в разведении 1:2 и более, уровень гликемии превышает 350 мг% (19,5 ммоль/л), гиперкалиемия, гиперфосфатемия, умеренная гипонатриемия, повышенный уровень азота мочевины и креатинина [3].

В состоянии кетоацидоза лечение проводится в следующих основных направлениях: устранение дегидратации, заместительная инсулинотерапия, коррекция электролитных нарушений и поиск и устранение причины (острое инфекционное заболевание, инфаркт, инсульт и др.), спровоцировавшей кетоацидоз.

Для устранения дегидратации обычно требуется ввести до 6-10 л жидкости за сутки. Больным с гипотонией вводится изотонический физиологический раствор, а в остальных случаях — 0,45% физиологический раствор, так как осмолярность плазмы обычно значительно повышена. При этом скорость введения жидкости должна быть высокой: 1000 мл/час в первые 1-2 часа, в дальнейшем мл/час в течении первых 24 часов. Скорость введения зависит от интенсивности мочеотделения, артериального давления и циркуляторной реакции на большую водную нагрузку. Как только гликемия снизится до 250 мг%, вместо физиологического раствора начинают вводить 5% раствор глюкозы, поддерживая гликемию на уровнемг%, чтобы предотвратить трудно прогнозируемую гипогликемию и развитие отека мозга [3,9].

Предложен целый ряд схем инсулинотерапии диабетического кетоацидоза, но определяет успех лечения, главным образом, регулярное ежечасовое исследование гликемии с оперативной оценкой эффективности введения предшествующей дозы инсулина. Используется для лечения только простой инсулин, предпочтительно человеческий. Вначале вводится струйно внутривенно простой инсулин в дозе 10 ед и одновременно начинают постоянное внутривенное введение инсулина со скоростью 6 ед/час или точнее 0,1 ед/кг/час. Раствор инсулина для внутривенного введения готовится из расчета — 25 ед простого на 250 мл физиологического раствора. Когда для выведения из комы используют внутримышечный способ введения инсулина, то его вводят каждый час из расчета 0,1 ед/кг массы тела. Постоянное внутривенное или ежечасовое внутримышечное введение инсулина продолжают до тех пор пока не нормализуется рН крови. Далее переходят на интенсивную инсулинотерапию [3,9].

Гликогенозы (glycogenosis; син. болезнь глнкогеновая). Ряд наследственных болезней связан с нарушением обмена гликогена. Эти болезни получили название гликогенозов. Они возникают в связи с дефицитом или полным отсутствием ферментов, катализирующих процессы распада или синтеза гликогена, и характеризуются избыточным его накоплением в различных органах и тканях[7].

Для понмания развития гликогенозов необходимо рассмотреть основные моменты обмена гликогена. Этот полисахарид — полимер субъединиц D-глюкозы, связанных 1,4-гликозидными связями в линейные цепи, у которых имеются ответвления через 1,6-гликозидные связи.

Мономеры глюкозы в составе УДФ-глюкозы включаются в цепь гликогена гликогенсинтетазой (с выделением воды), образуя связи 1,4. Боковые цепи (за счет связей 1,6) присоединяют ветвящий фермент (а-глюкангликозил-1,6-трансфераза).Молекулы гликогена агрегируют, образуют крупные частицы видимые в электронный микроскоп. С этими частицами связаны нековалентно ферменты синтеза и деградации гликогена.

Гликоген расщепляется фосфорилазой, атакующей 1,4-гликозидные связи с высвобождением глюкозо-1-фосфата. Связи ветвлений расщепляет амило-1,6-глюкозидаза, высвобождающая глюкозу. Глюкозо-1-фосфат включается в гликолиз, или в пентозный цикл, либо гидролизуется фосфатазой до глюкозы.Синтез и распад гликогена контролируются гормонами, которые через адени-латциклазную систему обеспечивают фосфорилирование-дефосфорилирование гликогенсинтетазы и фосфорилазы. Фосфорилирование повышает активность фосфорилазы и снижает активность синтетазы.

При немедленной потребности в глюкозе а-клетки поджелудочной железы секретируют глюкагон, который через аденилатциклазу активирует путем фосфорилирования фосфорилазу, переводя ее в активную форму. Последняя высвобождает из молекул гликогена глюкозу. Одновременное фосфорилирование синтетазы гликогена ограничивает его синтез. При избыточном поступлении углеводов с пищей в-клетки панкреатической железы секретируют инсулин, активирующий гликогенсинтетазу. Поступающая в клетки глюкоза частично инактивирует фосфорилазу путем связывания с ней [2,8].

Гликогеноз I типа (син.: бо­лезнь Гирке, синдром Гирке — Ван-Кревельда, Г. гепатонефромегальный, Г. нефромегалический) встречается наиболее часто, характеризуется гипотрофией с гепатомегалией, нередким увеличением почек, гипогликемией, гиперлактатемией, гипертриглицеридемией, гиперурикемией и кровоточивостью. Патологические симптомы появляются уже на первом году жизни. Характерно выражение лица — «вид китай­ской куклы» [2,3,7].

В основе заболевания — дефект печеночной глюкозо-6-фосфатазы, ограни­чивающий выход глюкозы в кровь при расщеплении гликогена в печени. В связи с этим большая часть глюкозо-6-фосфата вовлекается в основной путь превращений и в пентозофосфатный цикл. В результате увеличивается продукция лактата, который тормозит выделение почками уратов.

Ускорение гликолиза и гликогенолиза ведет к истощению пула АТФ и, следовательно, к ускорению распада нуклеотидов до мочевой кислоты. Таким образом, гиперурикемия обусловлена, с одной стороны, задержкой выведения уратов (торможение лактатом), с другой — усиленным образованием из-за ускоренного распада нуклеотидов.

Гипогликимия(причина судорог), обусловленная недостаточным поступлением в кровь глюкозы, сопровождается снижением уровня инсулина , что ускоряет липолиз, выход свободных жирных кислот. С другой стороны за счет ускоренного гликолиза увеличивается образование 3-фосфоглицеринового альдегида и его окисление в 1,3-дифосфоглицериновую кислоту, сопровождающееся накоплением НАДН2. Рост концентрации НАДН2 стимулирует синтез триглицеридов из α-глицерофосфата и свободных жирных кислот. В итоге гипертриглицеридемия [2].

Наличие гиперлактатемии, гиперурикемии и гипогликемии заставляют за­подозрить болезнь Гирке. Уточнить диагноз позволяет отсутствие гипергликемической реакции на введение глюкагона, глюкозы или галактозы. Дело в том, что при отсутствии глюкозо-6-фосфатазы образующийся глюкозо-6-фосфат не превратит­ся в глюкозу и уровень ее в крови не повысится.

Абсолютная уверенность в диагнозе обеспечивается выявлением дефицита глюкозо-6-фосфатазы в биоптате печени.

Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Гликогеноз II типа (син.: болезнь Помпе, Г. генера­лизованный,)проявляется уже в начале первого года жизни: вялость, медленная прибавка массы тела, цианотичность, часто увели­чен язык. Причина заболевания — дефект кислой мальтазы (α -1,4-глюкозидазы), являющейся лизосомным ферментом, который расщепляет гликоген до глюкозы. В отсутствии фермента гликоген накапливается в лизосомах, а позднее — и в цитозоле.

Диагноз устанавливают путем исследования биоптатов печени или мышцы — отсутствие кислой мальтазы. Возможно пренатальное установление дефекта по результатам исследования амниотических клеток [2,7,8].

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Гликогеноз III типа (син.: бо­лезнь Кори, лимитдекстриноз, болезнь Форбса) характери­зуется мышечной гипо­тонией, гипертрофией отдельных мышеч­ных групп, нарушениями сердечной про­водимости и кровообращения, гипогликемией, кукловидным лицом.

В основе заболевания лежит дефект амило-1,6-глюкозидазы, нарушающий отщепление ветвлений в молекуле гликогена. |

Лабораторные признаки близки к наблюдающимся при болезни Гирке: гипер­гликемия, гипертриглицеридемия, гиперурикемия, а также гиперхолестеролемия.

В отличиеот симптомов при болезни Гирке введение галактозы или фруктозы повышает гликемию, так как глюкозо-6-фосфатаза функционирует. Проба с глюкагоном не вызьшает гипергликемии, но и не увеличивает содержание лактата.

В биоптатах печени снижена активность амило-1,6-глюкозидазы.

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу [2,7,8].

Гликогеноз IV типа (син.: болезнь Андерсена, амилопектиноз, , Г. диффуз­ный с циррозом печени) проявляется как цирроз печени с желтухой и печеночной недостаточностью, обусловленный накоплением гликогена в печени. Позднее может присоединиться мышечная слабость, также вызванная накоплением гликогена. Его избыточное отложение связано с дефектом ветвящего фермента (амило-1,4;1,6-трансглюкозидазы). Этот фермент лимитирует рост наружных ветвей, в его отсутствии гликоген отличается очень длинными наружными ветвями с редкими точечными ветвлениями.

Наличие печеночной недостаточности в качестве единственного признака требует исключить галактоземию и наследственную непереносимость фруктозы, тирозинемию и болезнь Вильсона. Диагноз ставят по результатам исследования активности ветвящего фермента в лейкоцитах.

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу [2].

Гликогеноз V типа (син.: болезнь Мак-Ардла, болезнь Мак-Ардла — Шмида — Пирсона, миофосфорилазная недостаточ­ность) проявляется впервые около 30 лет: боли в мышцах после умеренной физической нагрузки, слабость мышц, мышечные спаз­мы, тахикардия. Установлена связь заболевания с дефицитом мышечной фосфорилазы, отличающейся от печеночной.

Дефект диагностируется на основании лабораторных данных: после напря­женной мышечной работы в крови увеличивается активность мышечных ферментов — креатинфосфокиназы, альдолазы и лактатдегидрогеназы, но остается в норме концентрация лактата. Дело в том, что лактат при мышечной нагрузке растет в связи с ускоренным потреблением мышцами глюкозы. При отсутствии мышечной фосфорилазы энергетика мышцы обеспечивается не глюкозой, а жирными кислотами.

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу [7,8].

Гликогеноз VI типа (син.: болезнь Герса, гепато-фосфорилазная недостаточность) — самый легкий по течению однако вариант болезни накопления гликогена, проявляющийся гепатомегалией, слабовыраженным замедлением темпов роста, умеренной ги­погликемией, липемией. В основе заболевания лежит нарушение актива­ции печеночной фофорилазы. Участок нарушения активации фермента у разных больных неодинаков — дефект активации протеинкиназы, киназы фосфорилазы или собственно фосфорилазы. У большей части больных наблюдали отсутствие киназы фосфорилазы.

Лабораторно: гипогликемия обнаруживается не всегда, однако глюкагон не вызывает роста гликемии. Это изменение наряду с легкостью течения позволяет заподозрить заболевание. Однако окончательный диагноз

можно устано­вить, только оценив активность фосфорилазного комплекса в лейкоцитах.

Наследуется по аутосомно-рецессивному типу [2,7,8].

Гликогеноз VII типа (син.: болезнь Томсона ,гепатофосфоглюкомутазная недостаточность,) напоминает болезнь Мак-Ардля тем, что мышечная нагрузка вызывает боли в мышцах и сопровождается гиперлактат-и гиперпируватемией, возможна миоглобулинурия. Отличается механизмом нарушения углеводного обмена в мышцах — дефицит фосфоглюкомутазы. Диагноз ставят на основании сниженной активности этого фермента в эритро­цитах [2,8]. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Гликогеноз VIII типа (син.: болезнь Таруи, миофосфофруктокиназная недостаточность,) — гликогеноз, обусловленный недостаточ­ностью или полным отсутствием активности фосфофруктокиназы в мышцах; характеризу­ется мышечной слабостью, повышенной утомляемостью и отсутствием гиперлактацидемии после физической нагрузки [2].

Гликогеноз IX типа (син.: бо­лезнь Хага) — сходен по проявлениям с глико-генозом типа YI. Причина — низкая активность фосфорилазы В гепатоцитов.; характе­ризуется гепатомегалией, отсутствием ап­петита; наследуется по рецессивному, свя­занному с полом типу. Может рассматриваться как один из уточненных вариантов болезни Герса.

Гликогеноз комбинированный (g, combinata) -гликогеноз, обусловленный сочетанной недостаточностью нескольких ферментов, например глюкозо-6-фосфатазы и амило-1,6-глюкозидазы и (или) гликоген-ветвящего фермента [2].

Таблица 2. Типы гликогенозов и их характеристика [8].

Тип гликогеноза, название болезни

Молекулярная причина болезни

Основные органы, ткани и клетки, депонирующие гликоген

I тип,болезнь Гирке

II тип, болезнь Помпе

Дефицит кислой а-1,4 глюкозидазы

Печень, селезенка, почки, мышцы, нервная ткань, эритроциты

III тип,болезнь Форбса, или болезнь Кори

Полное или частич­ное отсутствие ак­тивности амило-(1 →6)-глюкозидазы и(или) гликогенвет-вящего фермента

Короткие много­численные внеш­ние ветви (лимит-декстрин)

Печень, мышцы, лейкоциты, эритроциты

IV тип,болезнь Андерсена

Длинные внешние и внутренние ветви с малым числом точек ветвления (амилопектин)

Печень, мышцы, лейкоциты

V тип,болезнь Мак-Ардла

Недостаточность фосфорилазы мышц

VI тип,болезнь Герса

Недостаточность фосфорилазы печени

VII тип,болезнь Томсона

Печень и(или) мышцы

VIII тип,болезнь Таруи

Недостаточность или полное отсутствие фосфофруктокиназы мышц

IX тип,болезнь Хага

Недостаточность киназы фосфорилазы В

Регуляция скорости протекания реакций определенного метаболического пути является необходимым аспектом в согласованном функционировании сопряженных метаболических путей с целью удовлетворения потребностей отдельных клеток, органов или организма в целом. В большинстве случаев регуляция осуществляется путем изменения скорости одной или двух ключевых реакций, катализируемых «регуляторными ферментами». Главным регуляторным фактором для таких ферментов является концентрация субстрата, определяющий общую скорость образования продук­та данного пути метаболизма. В то же время другие факторы, влияющие на активность ферментов, на­пример температура и рН, у теплокровных живот­ных постоянны и практически не имеют значения для регуляции скорости процессов метаболизма. Кроме того, существуют определенные реакции, ферменты которых имеют Км меньше чем концентрация субстрата в норме, их называют лимитирующими реакциями.

Ясно, что основной точкой регуляторных воздействий является «регуляторные ферменты». Активность таких ферментов, чаще всего, осуществляется по принципу «обратной связи» или «прямой связи» под действием аллостерических модуляторов. Они изменяют конформацию макромолекулы регуляторного фермента, увеличивая или уменьшая его каталитическую активность.

Не меньшее значение имеет и гормональная регу­ляция, осуществляющаяся с помощью нескольких меха­низмов, одним из которых является ковалентная модификация фермента путем фосфорилирования и дефосфорилирования. Этот процесс проте­кает с участием цАМФ и цАМФ-зависимой протеинкиназы и называется быстрой гормональной регуляцией. Второй механизм, – медленная гормональная регуляция, гормоны при этом выступают в качестве индукторов или репрессоров синтеза мРНК в ядре или как стимуляторы стадии трансляции белкового синтеза на уровне рибосом. Такой механизм реализуется достаточно медленно.

Одной из важнейших задач системы регуляции обмена углеводов является также поддержание концентрации глюкозы на определенном уровне в пределах 3,3 — 5,5 мМ/л — обеспечивающей нормальное течение процессов катаболизма и анаболизма в тканях. Постоянная концентрация глюкозы в крови есть результат достаточно сложого баланса процессов поступления глюкозы в кровь и процессов её утилизации в органах и тканях. Важную роль в поддержании постоянной концентрации глюкозы в крови играет эндокринная система организма. При этом гормоны делят на: повышающие уровень глюкозы в крови (глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды (для человека это в основном кортизол), соматотропный гормон, тироксин) и понижающие уровень глюкозы в крови.

Ко второй группе относится только инсулин. Также гормоны можно разделить на гормоны прямого действия на энергетический метаболизм и гормоны косвенного действия (соматотропный гормон).

Патология углеводного обмена.В отношении содержания углеводов в крови выделяют две формы отклонения: гипогликемия и гипергликемии. Увеличение содержания глюкозы в крови — гипергликемия может происходить вследствие чрезмерно интенсивного глюконеогенеза либо в результате понижения способности утилизации глюкозы тканями, например при нарушении процессов ее транспорта через клеточные мембраны. Понижение содержания глюкозы в крови — гипогликемия — может являться симптомом различных болезней и патологических состояний, причем особенно уязвимым в этом отношении является мозг: следствием гипогликемии могут быть необратимые нарушения его функций.

В ряде случаев, генетически обусловленные дефекты ферментов углеводного обмена являются причиной многих наследственных болезней. Примером генетически обусловленного наследственного нарушения обмена моносахаридов может служить галактоземия (дефект синтеза фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы),

фруктозурия (дефект фруктозофосфатальдолазы). Значительную группу составляют

гликогеновые болезни связаные с наследственными,т.е. генетически обусловленными нарушениями метаболических путей синтеза или распада гликогена. Могут наблюдаться или избыточное накопление гликогена в клетках ── гликогеноз, или отсутствие (пониженное содержание) гикогена в клетках ── агликогеноз. При гликогенозах в результате отсутствия одного из ферментов, участвующих в расщеплении гликогена, гликоген накапливается в клетках, причем избыточное накопление гликогена приводит к нарушению функции клеток и органов. В некоторых случаях дефектным является один из ферментов синтеза гликогена, в результате в клетках накапливается гликоген с аномальной структурой, который расщепляется медленнее и в результате он накапливается в клетках. По распространенности гликогенозы могут быть локальными, в этом случае гликоген накапливается в каком-либо одном (иногда двух) органе, но они могут быть и генерализованными, в таком случае гликоген накапливается в

клетках многих органов. Известно более десятка гликогенозов, отличающихся друг от друга характером энзимного дефекта.

Среди патологических состояний углеводного обмена, в данной работе рассматривается, актуальное на сегодняшний день заболевание — сахарный диабет. Выделяют две основные формы сахарного диабета: инсулинзависимый (тип 1) и инсулиннезависимый (тип 2) сд..

Пик заболеваемости ИНСД приходится на возрастлет , тогда как ИЗСД страдают люди пожилого возраста. По данным ВОЗ в настоящее время насчитывается около 100 млн. больных сахарным диабетом, имлн. страдает скрытым сахарным диабетом.

Все выше изложенное подтверждает огромную значимость углеводного обмена в организме человека. И проявляется как в наличие многочисленных связей углеводного обмена и обмена белков, липидов и минеральных веществ, так и в изобилии энзимопатий (генетически обусловленных), в большинстве своем требующих дальнейших исследований и разработки методов лечения.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: http://studfiles.net/preview//page:10/

Опубликовано admin