Эпидемиология сахарного диабета 2 типа

Эпидемиология сахарного диабета 2 типа



Сахарный диабет типа 2 — хроническое нарушение обмена глюкозы, сопровождающееся гипергликемией и связанное со снижением эффектов инсулина в сочетании с нарушением его выработки и повышением выработки глюкозы в печени.

Оглавление:

В отличие от сахарного диабета типа 1 абсолютного дефицита инсулина нет.

Высокая конкордантность сахарного диабета типа 2 у однояйцевых близнецов (70—90%) и отягощенный семейный анамнез позволяют говорить о наследственной предрасположенности, при этом, скорее всего, полигенного характера, так как не удалось выделить конкретного гена, ответственного за развитие заболевания. Наличием только инсулинорезистентности нельзя объяснить природу сахарного диабета типа 2, вероятно, на неё накладываются и другие дополнительные факторы, приводящие к относительной недостаточности инсулина.

На развитие заболевания влияют как наследственные факторы, так и факторы внешней среды (ожирение, неправильное питание, низкая физическая активность).

Факторы риска сахарного диабета 2 типа:



1. Ожирение. Показано, что при увеличении ИМТ возрастает и риск СД типа 2. К повышению риска приводит так называемое ожирение по типу «яблока» (накопление жировых отложений в области живота). Избыток веса на 10 кг у мужчин и 8 кг у женщин сопровождается повышением риска СД независимо от ИМТ.

2. Национальность. Причины межнациональных различий неясны, но существует общая тенденция к увеличению риска СД в национальных меньшинствах. Возможно, это связано с отказом от традиционного образа жизни, приспособлением к новым условиям, включая снижение физической активности и повышение калорийности рациона.

3. Отягощенный семейный анамнез.

4. Повышение концентрации глюкозы натощак или после еды также связано с повышенным риском СД.

5. Малоподвижный образ жизни. Показано, что снижение физической активности играет роль в развитии СД независимо от ИМТ.



6. Нарушения питания. Потребление продуктов питания, бедных пищевыми волокнами и насыщенных углеводами.

7. Артериальная гипертензия.

Патофизиология сахарного диабета 2 типа

В основе СД типа 2 обычно лежат 3 составляющие: инсулинорезистентность, избыточное образование глюкозы в печени и нарушение секреции инсулина.

На ранних этапах заболевания уровень глюкозы в плазме крови сохраняется нормальным, несмотря на инсулинорезистентность, так как b-клетки компенсаторно увеличивают выброс инсулина. Однако впоследствии их компенсаторные возможности истощаются и толерантность к глюкозе нарушается, что сначала вызывает повышение концентрации глюкозы после еды.

В дальнейшем инсулинорезистентность и нарушение секреции глюкозы приводят к тому, что глюконеогенез не подавляется и развивается гипергликемия натощак, а затем и непосредственно СД. Это также сопровождается подавлением накопления глюкозы и повышением её уровня после еды. Повышению образования глюкозы в печени могут способствовать и другие гормоны, независимо от инсулина.



По данным Национальных исследований здоровья, в США СД страдают 6,2% населения. Также показано, что на каждые 11 человек с установленным диагнозом приходится 6 человек, у которых имеются характерные для СД типа 2 проявления, но диагноз установлен не был. Распространённость СД увеличивается с возрастом, так среди лиц старше 65 лет СД болеют уже 20%. Распространённость СД значительно колеблется в различных странах (среди жителей Микронезии его частота достигает 40%).

В США СД — шестая по частоте причина смертности, при этом в большинстве случаев смерть наступает от сердечно-сосудистых осложнений. По данным Американской диабетической ассоциации, в 1997 г. прямые расходы на лечение больных СД составили 44 млрд долларов США, а непрямые, связанные с инвалидностью, потерей трудоспособности и преждевременной смертностью, ещё 54 млрд долларов.

Источник: http://dommedika.com/endocrinologia/prichini_saxarnogo_diabeta_2_tipa.html

Сахарный диабет типа 2

Эпидемиология. СД 2 составляет 80—90%. от общего количества боль­ных сахарным диабетом. При этом в последние десятилетия отмеча­ется неуклонный рост первичной и общей заболеваемости, что сопро­вождается ростом количества больных.

Прирост больных СД 2 тесно ассоциирован с нарастанием массы тела в популяции: риск СД 2 у лиц с ожирением в равноценной воз­растной группе увеличивается более чем в 2—3 раза, что подтверждено многочисленными исследованиями.

Среди факторов, способствующих росту шСюлеваемости СД 2, вы­деляют;



постарение населения за счет увеличении продолжительности жизни;

нерациональное питание, способствующее увеличеник> млеем

урбанизация, приводящая к увеличению количества стрессо­вых ситуаций в жизни потенциальных пациентов;

• широкое употребление различных медикаментозных средств, способных вызвать нарушение углеводного обмена;

• наследственная предрасположенность и этнические факторы.



Рост заболеваемости СД ставит перед обществом новые социаль­ные и медицинские проблемы, так как кроме затрат на лечение СД возникает необходимость принятия мер, направленных на лечение ос­ложнений, приводящих к инвалидизации и/или летальному исходу.

Риск сердечно-сосудистой патологии (артериальной гипертен- чии, ишемической болезни сердца, в том числе инфаркта миокарда, ишемического инсульта, облитерирующего атеросклероза различных локализаций, сердечных аритмий, гипертрофии левого желудочка, ;щслипидемии и т.д.) и обусловленной ею летальности, превышает показатели популяции без СД в 2—2,5 раза. Развитие СД 2 нивелирует частоту инфаркта миокарда между мужчинами и женщинами, чаще встречаются атипичные формы инфаркта, увеличивается частота отека легких, нарушений сердечного ритма и т.д. Частота инсультов превышает показатели идентичных возрастных групп. СД занима­ет первое место среди причин, приводящих к слепоте. В 10—20 раз чаще у диабетиков развиваются гангрены конечностей, приводящие к ампутациям. Стойкую инвалидизацию пациентов вызывает разви­тие хронической почечной недостаточности как следствие диабети­ческой нефропатии. Только 20% из числа больных СД 2 достигают возраста средней продолжительности жизни или незначительно пре­вышают его.

Многие годы считалось, что СД 2 вполне безобидное заболевание, и поэтому ему не уделялось должного внимания. Проведенные иссле­дования, отслеживающие результаты качества жизни пациентов с лег­ким течением СД 2 и даже с нарушенной толерантностью к глюкозе в возрасте 30—55 лет, продемонстрировали, что через 11 лет умер каж­дый пятый пациент. Все выше перечисленные факторы определяют актуальность проблемы СД 2 как в медицинском, так и в социальном аспекте.

Этиология. В настоящее время выделяют генетические и средовые факторы, оказывающие влияние на развитие СД 2, роль и значимость которых постоянно уточняются.

Генетические факторы. Известно, что предрасположенность к СД 2 в большинстве случаев передается по аутосомно-доминант- ному типу наследования. При лом конкордантность по СД 2 дости­гает у близнецов 100%. Выделение единого генетического маркера СД 2 не представляется возможным, так как наследование этого за­болевания сцеплено с множеством генов, отвечающих за различные процессы.

В настоящее время имеются доказательства связи нарушений био­синтеза и реализации действия инсулина, секреция мутантных ин- сулинов с заменой аминокислот в А- или В-цепи с полиморфизмом

11- й хромосомы. Существуют доказательства полиморфизма генов

19- й хромосомы при СД 2, определяющих синтез рецепторов к ин­сулину, что обус.н о влипнет развитие инсулинорезистентности пери­ферических тканей. Установлено также, что ген, расположенный на 1 хромосоме, контролирует синтез количества белков-транспортеров, принимающих участие и транспорте глюкозы, и также вносит опреде­ленный вклад в развитие инсулинорезистентности.

Основной фактор внешней среды, приводящий к развитию СД 2, это переедание, па фокс гиподинамии вызывающее ожирение. Прин­ципиальны факты все более широкого использования большого коли­чества легкоусвояемых углеводом и жиров в системе «быстрого пита­ния» и существенное ограничение физической активности, особенно в последние десятилетия. Определенный вклад в развитие ожирения вкладывают повторяющиеся стрессовые ситуации, сопровождающие­ся повышением активности сим патоадреналовой системы.

Патогенез. При ожирении достоверно уменьшается количест­во афинных к инсулину рецепторов, нарушается структура рецепто­ров и развивается состояние относительного дефицита инсулина при нормо- или гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия в этой ситуации объясняется гиперсекрецией инсулина, снижением скорости его ме­таболического клиренса, повышением уровня С-пептида, проинсу­лина. При этом претерпевает существенные изменения и секреция инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой: исчезает характерный для нормальной функции р-клеток ранний пик секреции инсулина при исходно более высоком уровне базальной секреции. В результате об­щее количество инсулина не снижается, а даже превышает нормаль­ные значения. В то же время недостаточность первой фазы инсулино­вой секреции — факт, позволяющий объяснить развитие и сохранение



I ипергликемии при нормальных показателях глюко «ы крови натощак (те, нарушение толерантности к глюкозе).

Нарушения первой фазы инсулиновой секреции отмечаются у па­циентов с нормальной и избыточной массой тела, у родствен пиков пациентов первой степени родства и служит ранним при шиком нару­шений углеводного обмена.

Задержка первой фазы секреции инсулина оказывае т такое же или- н 11 ие на метаболизм углеводов, как и абсолютные нарушен им сскре пни инсулина. Во-первых, отмечается отсутствие адекватного подавлении секреции глюкагона и относительная гиперглюкагонемия, которая па фоне манифестации СД 2 приводит к увеличению продукции глюко­зы в печени (за счет распада гликогена — гликогенолиза) и развитию 1 ипергликемии. Во-вторых, невозможность или отсутствие быстрой инсулиновой реакции на гипергликемию приводит к избыточному накоплению глюкозы и гликогена печенью с последующей утренней | иггергликемией. В-третьих, параллельно повышается скорость липо- лиза и возрастает уровень свободных жирных кислот.

Доказано существование другого патологического механизма, участвующего в формировании СД 2 — феномена глюкотоксичнос­ти, суть которого заключается в снижении функции (3-клеток на фоне хронической гипергликемии за счет снижения количества белков- транспортеров глюкозы в плазме (ОЬЫТ-2), регулирующих поступле­ние глюкозы в клетки. Мембранные белки СЬ11Т-2 обладают низким сродством к глюкозе и осуществляют непосредственный процесс пе­реноса глюкозы через клеточную мембрану, где под влиянием глюко­киназы начинается процесс метаболизма глюкозы. При гиперглике­мии отмечается снижение количества белков-транспортеров глюкозы на 40—50%, что позволяет оценивать гипергликемию в виде отдельно­го патогенетического механизма, ухудшающего секрецию инеулииа и усугубляющего прогрессию СД 2.

Существует еще один механизм, способный влиять на развитие СД и связанный с ограничением скорости утилизации глюкозы за счет- си ижения активности ключевых ферментов гликолиза. Доказаны му­тации гена глюкокиназы, сопровождающиеся снижением количества и/или активности фермента, лимитирующего превращение глюкозы в глкжозо-6-фосфат. Форма СД* развивающаяся в результате мутации гена глюкокиназы, получила название МСШУ (МаШп1у-Опхе1 ПИаЬе^ек оПНе Уоипё) и характеризуется развитием СД 2 в молодом возрасте.



Особенность манифестации СД 2— оли госимптомность (отсут­ствие в большинстве случаев «больших» симптомов диабета). Вслед­ствие олигосимптомности установление диагноза обычно происходит при обследовании по поводу интеркуррентных заболеваний или целе­направленного скрининга.

Преимущественные проявления, регистрируемые при СД 2 — «ма­лые» симптомы, характеризующие длительное течение СД и развитие специфических «поздних» осложнений заболевания.

Вторая особенность манифестации СД 2 — выявление осложнений сахарного диабета (ретинопатии, катаракт, нефропатии, нейропатии и др.) при установлении диагноза. л)тот факт свидетельствует о том, что диагноз СД 2 вследствие его бсссимптомности устанавливается сущес­твенно позже появления нарушений углеводного гомеостаза и хрони­ческой гипергли ке м и и.

Среди особенностей клинических проявлений СД 2 отмечается высокая частота сочетания с ожирением, что результируется развити­ем метаболического синдрома у подавляющего большинства пациен­тов (более 80%), Критерии тарификации метаболического синдрома, установленные Между народ ной федерацией сахарного диабета (2004), включают окружность талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин + 2любых критерии ич нижеследующих: триглицериды > 1,7 ммоль/л;

холестерол липопротеидов высокой плотности 130/80 мм рт ст;



• гликемия натощак > 5,6 ммоль/л.

Частота развития СД 2 н сочетании с метаболическим синдромом, с одной стороны, определяет высокие риски сердечно-сосудистой па­тологии, а с другой — тактику лечения, включающую не только саха­роснижающую терапию, но и мероприятия, направленные на коррек­цию артериального давления и дислипидемии.

Лечение СД 2 включает обязательное использование рекомендаций по модификации образа жизни (рациональное питание, физические нагрузки — активные и пассивные, психологическая настроенность), назначение гипогликемизирующих средств и коррекцию ассоцииро­ванных состояний (в первую очередь ожирения, артериальной гипер­тензии, дислипидемии).

Рекомендации по коррекции питания включают:

• редукцию суточной калорийности для снижения массы тела при сбалансированном соотношении белков, жиров и углеводов;



• ограничение легкоусвояемых углеводов и обогащение рациона грубоволокнистой клетчаткой;

• ограничение животных жиров; ограничение соли (рис. 4.8).

нормального уровня АД

волокна абсорбируют на себя свободную глюкозу, холестерин и способствуют снижению их всасывания из кишечника; волокна способствутот образованию гелей, замедляя скорость отщепления молекул глюкозы от природных полисахаридов; клетчатка замедляет время транзита пищи; нерастворимые волокна составляют основу для формирования каловых масс и тем самЕпм раулируют перистальтику кишеч­ника и стул.

Энергетическая ценность рациона должна соответствовать энерго­затратам пациен та и способствовать редукции массы тела. Для дости­жения отрицательной динамики массы тела рекомендуются субка- лорийные диеты (1200— 1X00 кклл/сут). При нормальной массе тела энергетическая ценность пиит должна составлять; в состоянии покоя 20 ккал/кг; при лег кой физической нагрузке — 30—40 ккал/кг; при физической работе средней тяжести — 40—50 ккал/кг; при тяжелом физическом труде—ккал/кг. Расчет суточной калорийности рациона производи! на I кг нормальной («идеальной») массы тела. Для вычисления нормальной массы тела рекомендуется использова­ние индекса массы зела (ИМ Г). Потеря массы тела должна составлять околог за педелю.



Режим питании: рекомендуе тся регулярное дробное питание.

Кроме рекомендаций но питанию пациент должен получить ре­комендации по физическим нагрузкам (табл. 4.11). Доказано, что на фоне адекватных физических нагрузок снижается посталиментар- ный уровень гликемии за счет без инсулиновой утилизации глюкозы при мышечной работе. Происходит также стимуляция поглощения глюкозы вследствие активации анаэробного гликолиза и улучшения чувствительности рецепторов периферических тканей к инсулину. Одновременно физические упражнения активируют центральные ме­ханизмы влияния на общее состояние пациента. При этом отмечается снижение эмоционального напряжения, улучшается состояние тонуса сосудов, что способствует восстановлению артериального давления, респираторной функции, функции желудочно-кишечного тракта.

Предпочтение следует отдавать аэробным нагрузкам, а их актив­ность определяется общим состоянием пациента, т.е. возрастом боль­ного, степенью выраженности клинических проявлений заболевания и его осложнений, наличием патологии сердечно-сосудистой и/или респираторной системы, тренированностью пациента. Занятия начи­наются с минимальных нагрузок. Активность нарастает постепенно до рекомендуемой в течение 4—6 недель. Желательно выбрать вид фи­зической нагрузки, вызывающий у больного положительные эмоции.

Мри СД 2, когда возраст больных чаще моего превышаетлет, рекомендуются ходьба, бег трусцой, работа и саду или огороде, раз­личные и иды тренажеров, физическая зарядка с использованием спе­циальных комплексов упражнений. В качестве начальной физической г1кIииности рекомендуется, например, ходьба продолжительностью Ш 45 мин 3—5 дней в неделю (цель — 150 мин в неделю).

Физическая активность в лечении СД 2



Согласно действующим рекомендациям Международной федера­ции диабета от 2006 г., при установлении диагноза СД 2 одновремен­но с рекомендациями по коррекции питания пациенту должно быть назначено медикаментозное лечение. Алгоритм назначения гипогли- кемизирующих препаратов представлен на схеме (рис. 4.9). Целевые значения компенсации СД 2 представлены в табл. 4.12.

натощак перед едой, ммоль/л\

Препараты выбора при назначении гипогликемизирующей терапии —

препараты группы бшуапидои, I иазолидиддионов, сульфонилмоче­вины и инсулин. Кроме вышеназванных препаратов в комплексном лечении СД 2 для обеспечения нормогликемии могут быть использо­ваны ингибиторы всасыпапин I лнжозы, ингибиторы всасывания жира, меглитиниды (регуляторы мостпрандиалъной гликемии), инкретины, ингибиторы дипет идил-пе11 гидазы 4,

Бигуаниды, в частности метформин, относятся к препаратам пер­вого выбора, что обусловлено доказанностью его позитивного влияния не только на углеводный обмен, по и на отдаленные исходы СД — со­судистые осложнения, в том числе сердечно-сосудистую летальность.



Бигуаниды — производные гуанидинового ряда. В клинической’ практике в настоящее время используются препараты, производные диметилбигуанида (глкжофаж, сиофор, метформин, диформин и др.).

Метформин не оказывает влияния на секрецию инсулина и не спо­собен к действию в условиях отсутствия инсулина, поэтому его основ­ные эффекты могут быть отнесены к поетрецепторпым и экстрапанк- реатическим. Основной механизм действия метформина заключается в повышении скорости утилизации глюкозы геиатоцитами и миоцитами за счет активации анаэробного гликолиза, что может сопровождаться повышенным накоплением в тканях продуктов анаэробного гликоли­за — пировиноград ной и молочной кислот. Одновременно угнетается глюконеогенез, в результате чего сопровождается гликогенизацией печени, замедлением процессов липогенеза и жировой инфильтрации гепатоцитов. В результате отмечается восстановление использования глюкозы жировыми и мышечными клетками за счет активации транс­портеров глюкозы (СЬУТ-2 и СЦУТ-4) и внутриклеточной глюкоки-

1ЫН.1. Угнетение липогенеза проявляется не значительным снижением г и I ггеза атерогенных липидов.

Положительное влияние метформина проявляется чере 1 >;1Мсличе­ние абсорбции глюкозы и жиров в кишечнике и активацию диполи *л, и результате чего уменьшается потребность в избыточной секреции инсулина и снижается исходная гиперинсулинемия.

Особенно следует отметить эффект метформина, выгодный при лечении больных с СД 2 и ожирением — бигуаниды обладают апо ректигениыми свойствами. Этот эффект метформина не сохраняется при длительном использовании, но позволяет в начале терапии легче добиться снижения массы тела за счет облегчения усилий пациента по соблюдению рекомендаций редукционной диеты и предотвратить на­бор веса при длительном лечении.

Существуют доказательства позитивного влияния метформина на гемореологические свойства крови за счет повышения фибринолити- ческой активности крови, уменьшения уровня тканевого активатора илазминогена, снижения уровня фактора Виллебранда, уменьшения агрегации тромбоцитов; также метформин нормализует патологичес­кую проницаемость капилляров.



Как указывалось выше, метформин — препарат первого выбора и начале лечения СД 2. Изначально доза метформина должна состав­лять 500 мг/сут. Далее титрацию дозы производят каждые 7—14 дней до достижения терапевтического эффекта (максимальная суточная доза — 3000 мг). Среднетерапевтическая доза метформина, обеспечи­вающая оптимальное соотношение «эффективность—побочные эф­фекты» составляет 2000 мг/сут. Метформин рекомендуется принимать одновременно с приемом пищи. Допустимо использование комбина­ций метформина с производными сульфонилмочевины, тиозолидин- дионами, меглитинидами, ингибиторами а-глюкозидазы, инсулином.

В настоящее время метформин выпускается в виде препаратов короткого и пролонгированного действия. В желудочно-кишечном тракте метформин хорошо всасывается, затем практически не мета­бол изируясь и не связываясь с белками плазмы, выделяется почками. Кумуляция метформина весьма незначительна. 75% метформина ко­роткого действия экскрегируется в течение 7—8 ч, а полная экскреция регистрируется к 20—24 ч. Г] о многочисленным наблюдениям вероят­ность развития лактацидоза при использовании метформина состав­ляет 0,032 на 1000 пациентов в год.

Таким образом, метформин:

• оказывает антигипергликемическое действие, так как не влия­ет на инсулинемию:

• обладает аноректигенным эффе кто м; потенцирует гиполипидемический эффект;



• активирует фибринолиз, снижает и ней битор активатора плаз- миногена-1, замедляет пролиферацию гладкомышсчных воло­кон;

• снижает периферическую инсулинрезистентность; подавляет глюконеоген ез в печени;

тормозит всасывание глюкозы в тонком кишечнике;

• улучшает утилизацию глюкозы в печепи, мышцах, жировой ткани.

Кроме того, по результатам I) КРП8 метформин при СД 2 снижает на 39% риск инфаркта миокарда; на 36% риск смерти (от всех причин); на 42% риск смерти от СД; на 32 "о все осложнения СД (по сравнению с терапией производными судьфон ил мочевины и инсулинотераписй р=0,021 по всем случаям с мер I и и р=0,0034 по осложнениям СД). До­казанность кардиоваскулярного протективного эффекта метформина обусловлена многофакторностью механизмов васкулярной протек­ции.


Противопоказания к назначению метформина:

кетоацидоз и другие коматозные и прекоматозные состояния;

• острые инфекции или обострения хронических инфекционно­воспалительных заболеваний;

хирургические вмеши тельства (плановые и экстренные);

• нарушение функции ночек, печени; сердечно-сосудистая недостаточность (хроническая или ост­рая), инфаркт миокарда или прогрессирующая стенокардия;

• гангрены и другие заболевания периферических сосудов с кли­ническими проявлениями ишемии;



• заболевания легких с явлениями легочной недостаточности и манифестной гипоксии;

• анемии (любого происхождения);

• злоупотребление алкоголем (хронический алкоголизм).

Кроме того, не рекомендуется назначение бигуанидов в сочетании

с препаратами, усугубляющими развитие молочного ацидоза (сали- цилаты, барбитураты), при использовании рентге но контрастных ве­ществ, на фоне выраженной дегидратации любой этиологии.



Индивидуальная непереносимость метформина проявляется в ви­де диспептических расстройств, неприятных ощущений в эпигаст­ральной области, металлического вкуса во рту. Диспептические явле­ния (тошнота, рвота, дискомфорт или боли в животе, нарушения стула

п др.) часто носят преходящий характер и при приеме препарата во время или после еды исчезают.

Аллергические реакции встречаются крайне редко и прожшяются кожным зудом и высыпаниями. Практически исключены гимоглике- мические состояния (при монотерапии). Длительный прием метфор- мина приводит к снижению абсорбции витамина В]? и кишечнике,

I юэтому с учетом частоты развития нейропатий рекомендуется иа юл ь- ювание регулярных курсов витаминотерапии, которые предотвратят неблагоприятное воздействие дефицита витамина В,2 на функцию нейронов, С учетом фармакологических особенностей метформииа риск развития лакацидоза минимален, однако при его назначении следует соблюдать определенные предосторожности: избегать передозировок препарата;

не назначать метформин при наличии противопоказаний;



• при развитии острых состояний, приводящих к развитию ги­поксий, метформин должен быть отменен.

Производные сульфонилмочевины (СМ). Структура препаратов СМ может быть представлена следующей формулой: К1-802-1МН-С0- где К изменяются и влекут за собой изменения свойств пре­парата. Эффект снижения гликемии при использовании препаратов СМ объясняется в первую очередь панкреатотропным действием сти­муляции секреции инсулина. Доказано наличие внспанкреатических эффектов препаратов СМ, включающих:

потенцирование действия инсулина на мышечную ткань и пе­чень за счет стимуляции поглощения глюкозы;

снижение активности инеулиназы и скорости деградации ин­сулина;

нарушение соотношения фракции свободного и связанного инсулина в сторону увеличения связанного;

• ингибирование секреции глюкагона;

способность увеличивать количество инсулиновых рецепторов на клеточных мембранах.

В клинической практике применяются 2 генерации препаратов СМ, которые различаются по степени г и погл и ке м и з и ру ю ще го дей­ствия (препараты I генерации используются в дозах, определяемых н десятых долях грамма, а препараты II генерации дозируются мил­лиграммами). Показания для назначения препаратов СМ включают С Д 2, в первую очередь у лиц с нормальной массой тела. Использова­ние препаратов СМ (особенно I генерации) при ожирении не всегда оптимально, так как они обладают способностью вызывать длитель­ную гиперинсулинемию, что может приводить к увеличению массы тела и усугубляет инсулинорезистентность — основной компонент патогенеза СД 2.

К побочным эффектам препаратом СМ относятся гипогликеми- ческие реакции, особенно опасные для пациентов с сердечно-сосу­дистой патологаей в связи с возрастанием риска развития инфарктов и инсультов на фоне гипогликемии. Вероятность развития гипоглике- мических реакций максимальна при использовании глибенкламида и хлорпропамида.

Следует помнить, что гипогликемические реакции, развивающие­ся в результате приема препаратом СМ, характеризуются длительным и рецидивирующим течением вследствие кумуляции их печенью. Пре­параты СМ вызываю! побочные эффекты в 3—5% случаев. Наиболее часто отмечаются диспептические расстройства (саливация, тошнота, дискомфорт в животе, нирушепия стула, холестаз); аллергические ре­акции (кожные высыпания, зуд, дерматиты и др.); возможно угнете­ние функции костного мочгн.

Применение препаратом СМ противопоказано при:

коматозных и прекомлтозных состояниях различного генеза; беременности и лактации;

интеркуррентных шСюлеманиях, сопровождающихся гипер- термическими реакциями, болевым синдромом, при плановых и экстренных хирургических вмешательствах, гангренах; заболеваниях, сопровождающихся нарушениями функции пе­чени, почек и сердечно-сосудистой недостаточностью;

• угнетении кроветворения (вызывают лейкопении и тромбоци- топении).

В клинической практике наиболее часто используются глибенкла- мид, гликвидон, гликлазид и глимепирид.

Глибепкламад (манинил, даонил, глинил, эуглюкон) — препарат СМ II генерации, обладающий длительным гипогликемизируютцим действием и вызывающий достоверное возрастание уровня инсулина. Период биологического полураспада глибенкламида составляет 35 ч. Глибенкламид метаболизируется в печени с образованием 5 метабо­литов, 2 из которых обладают выраженной гипогликемизирующей активностью, что наряду с выраженной способностью к кумуляции (за 5 суток выводится около 95% препарата), объясняет сравнитель­но высокую частоту гипогликемий на фоне приема глибенкламида. Экскретируется препарат почками и желудочно-кишечным трактом (около 95%), а остальные 5% выделяются в неизмененном виде. При назначении глибенкламида следует помнить о возможности его куму­ляции в печени и экскреции почками, что прели аилис г опасность при развитии нефроангиопатии или наличии пиелонефрита и других забо­леваний почек.

Действие глибенкламида ослабевает при его комбинированном применении с барбитуратами, препаратами никотиновой кислоты, са- луретиками, глюкокортикоидами, стероидными и тиреоидными гор­монами, индометацином.

Усиление действия препарата отмечается при сочетании с ингиби­торами АПФ, анаболическими стероидами, пентоксифиллином, елли- лилатами, сульфаниламидами, тетрациклинами.

В настоящее время выпускается микронизированная форма гли­бенкламида— манинил 3,5 (1,75). В отличие от обычного глибенкла­мида, адекватный гипогликемизирующий эффект достигается за сче т микронизированных гранул при приеме сравнительно меньшей дозы препарата: для получения эффекта 5 мг глибенкламида достаточно принять 3,5 мг микронизированной формы препарата. Однако мета­болические особенности и способность к кумуляции сохраняются, поэтому лечение манинилом 3,5 должно проводиться с учетом выше­названных противопоказаний.

Гликлазид (диабетон, диамикрон, предиан, реклид, диабет-стоп и др.) — основным отличием его является способность оказывать гемо- биологическое действие при активном гипогликемизируюшем эффек­те за счет введения в структурную формулу СМ гетероциклического азотсодержащего кольца. Риск его кумуляции печенью сравнительно невысок — приблизительно в 3 раза меньше, чем при лечении глибен- кламидом. Метаболизируется в печени с образованием 7 метаболитов, 4 из которых обладают незначительной активностью. Отличительная черта гликлазида— восстановление раннего пика, а не второй фазы секреции инсулина, что позволяет избежать длительной гиперинсули- немии и оказывает положительное влияние на липидный состав кро­ви. Перечисленные особенности препятствуют развитию атеросклеро­за. Гликлазид не вызывает прибавки массы тела, которая достаточно часто отмечается при использовании других препаратом СМ.

Гемобиологическое действие гликлазида проявляется в ослаб­лении агрегации и адгезии тромбоцитов, угнетении пристеночною фибринолиза за счет нормализации метаболизма простагландинов и восстановления акцепции свободных’ радикалов, которые противо­действуют процессам микро тромбоза, лежащих в основе развития ан­гиопатий, и при длительном применении гликлазида приводят к сни­жению риска развития и прогрессии осложнений СД, в частности, ретинопатии.

Установлено, что гликлазид обладает селективным влиянием на К-АТФ-зависимые каналы [3-клеток островков Лангерганса, не влияя на К-АТФ-каналы сердца и сосудов, что сохраняет физиологический кардиопротективный эффект ишемического прекондиционирования в кардиомиоцитах при ишемии, способствует стабилизации течения ИБС у больных с СД 2 и приводит к снижению риска сердечно-сосу­дистой легальности по сравнению с другими препаратами СМ.

В настоящее время гликлазид разрешено использовать при нали­чии диабетической нефропатии и другой патологии почек.

Не рекомендуется сочетание гликлазида с кофеином, теофилли- ном, ингибиторами МАО (может привести к развитию гипогликеми- ческих реакций) и стероидными гормонами, барбитуратами, дифени- ном, салуретиками (ослабляет сахаропонижающий эффект).

Для обеспечения оптимального комплайенса предложена новая лекарственная форма гликлазида — Диабетон МВ (гликлазид модифи­цированного высвобождения), созданный на основе добавления к ак­тивному веществу (гликлазиду) гидрофильного матрикса — полимера гипромеллозы.

Диабетоп М В имеет очень высокую биодоступность — 96,7, близ­кую к абсолютной при суточной дозе 30—120 мг, его метаболиты не обладают гипогликемизирующими свойствами, а клиренс у пациентов с нормальной и нарушенной функцией почек не отличается, что гово­рит об отсутствии необходимос ти титрования дозы у этих больных.

Диабетон МВ сохраняет все позитивные свойства гликлазида: высокую селективность но отношению к рецептору СМ (3- клетки;

высокую аффинность к ре не шору СМ (3-клетки, обеспечиваю­щую действенный гипогликемизирующий эффект; способность восстанавливать ранний ник секреции инсулина;

■ обратимость взаимодействия с рецептором (3-клетки, что объ­ясняет сравнительно редкое развитие вторичной резистент­ности к препарату;

* уникальные гемоваскулярные свойства (угнетение оксидатив- ного стресса, замедление тромбообразования и т.д.);

* низкий риск гипогликемий;

* предотвращает увеличение массы тела и истощение (3-клеток.

Диабетон МВ, как и гликлазид, эффективен в виде монотера­пии у большинства больных с СД 2, и в комбинированном лечении. В табл. 4.13 приведены основные сравнительные характеристики гли­клазида и Диабетона МВ, позволяющие сделать выбор при необходи­мости назначения гликлазида.

Гликвидон (глюренорм, беглинор) — наиболее существенное отли­чие от других препаратов СМ заключается в пути его экскреции. Глик- кидон метаболизируется в печени и экскрегируется преимущественно желудочно-кишечным трактом (95%) и почками (5%), что позволяет использовать его при выявлении нарушений функции почек вследст­вие диабетического гломерулосклероза, хронического пиелонефрита и других заболеваний. Доказано, что гликвидон не оказывает на этот показатель и на азотовыделительную функцию почек отрицательного влияния.

Гликвидон имеет очень короткий период полувыведения из плазмы крови (около 1,5 ч), что обусловлено быстрыми процессами метаболи- зации в печени.

Несмотря на короткий период полувыведения, гликвидон обла­дает достаточной длительностью действия (около 8 ч), позволяющей индивидуализировать терапию в зависимости от потребностей паци­ента. На фоне лечения гликвидоном не отмечается прибавки массы юла при обеспечении должного контроля гликемии. Частота побоч­ных эффектов при длительном лечении гликвидоном низкая и не пре­вышает 0,2%.

имсулинсмию в течение суток. Побочные эффекты (в том числе и ги- погликемические реакции) при приеме глипизида отмечаются редко и характеризуются незначительной степенью выраженности. На фоне длительной терапии отмечается тенденция к нормализации геморео- логических показателей: снижается агрегация тромбоцитов, повыша­ется фибринолитическая активность.

В настоящее время создана фармакологическая форма глипизида (глипизид ГИТС), которая заключает препарат в специальную оболоч­ку, гарантирующую медленное всасывание препарата (таблетки, пок­рытые осмотической оболочкой) и не позволяет таблетку глипизида ГИТС делить на части. Названный препарат обеспечивает медленное нарастание концентрации в плазме, и обеспечивает поддерживать ее в течение 24 ч после приема одной дозы препарата в сутки (5 или 20 мг).

Глимепирид (амарил). Практически весь препарат (более 99,5%) связывается с белком (альбумином). Экскрегирустся на 40% с желчью в кишечник и на 60% почками с мочой. Для глимепирида характерно быстрое всасывание (2—3 ч) с периодом гюлувыведения 5—9 ч. Полно­стью метабол изируется в печени с образованием 2 метаболитов, один из которых имеет гипогликемизирующую активность приблизительно около 1/3 от исходной молекулы. Особенность механизма действия глимеперида в том, что он связывается с рецептором на мембране (3-клетки в несколько раз быстрее, чем другие препараты сульфонил- мочевины. Эта особенность дает глимепериду ряд преимуществ:

инсулинсберегающий эффект, обусловленный увеличением чувствительности (5-клеток к глюкозе, секретирующих инсу­лин в зависимости от колебаний гликемии; минимальная стимуляция секреции инсулина при активном внепанкреатическом действии препарата; оптимизация поступления глюкозы в кардиомиоциты, что важно для нормализации обмени веществ в сердечной ткани; не оказывает влияния на сипте з антагониста инсулина глюка- гона;

восстанавливает физиологический ответ поджелудочной же­лезы на физическую нагрузку, снижая тем самым риск гипо- гликемических реакций у пациентов, ведущих активный образ жизни;

связывание препарата с отдельным рецептором позволяет ис­пользовать его при резистентности к другим препаратам СМ.

Глимепсрид не обладает кумулятивным эффектом, поэтому может использоваться при патологии почек. Глимепирид при приеме 1 р/сут эффективно контролирует уровень гликемии в течение 24 ч независи­

мо от времени приема пищи. Выпускаемся в пиле таблеток, содержа­щих 1, 2, 3, 4, 6 мг активного вещества — глимеперида. Максимальная суточная доза глимеперида составляет 8 мг.

Тиазолидиндионы (ТЗД) являются синтетическими сепситайчера- м и, повышающими чувствительность к инсулину.

Механизм действия ТЗД связан с изменением транскри и ни и генов, регулирующих метаболизм глюкозы и липидов, что при сохранении остаточной инсулиновой продукции ведет к повышению транспорта г люкозы и свободных жирных кислот через стенку сосуда и ткань, т.е. повышению чувствительности к инсулину и снижению инсулиноре- чистентности.

ТЗД — высокоаффинные агонисты РРАКу, повышая чувствитель­ность тканей к инсулину, устраняя ИР мышечной и жировой тканей, усиливают физиологическое действие эндогенного инсулина и при пом снижают его концентрацию в крови.

Действие ТЗД, направленное на преодоление ИР, приводит не только к поддержанию удовлетворительного гликемического контро­ля, но и предотвращает прогрессирование заболевания, дальнейшее снижение функции 0-клеток и прогрессирование макрососудистых осложнений. Рецепторы РРАКу присутствуют во всех клетках сосудис­той стенки, участвующих в развитии атеросклероза (в эндотелиальных клетках, гладкомышечных клетках сосудов, моноцитах и макрофагах), поэтому РРАКу лиганды оказывают влияние на практически все пе­речисленные выше патологические процессы. Оказывая воздействие практически на все компоненты метаболического синдрома, ТЗД по­тенциально снижают не только уровень гликемии, но и уровни атеро- генных липидов и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

ТЗД представляют собой новый класс сахароснижающих препа­ратов, обладающих патогенетическим влиянием на уменьшение сте­пени выраженности ИР при СД 2, которая, в свою очередь, является одной из основных причин развития СД 2 при метаболическом син­дроме.

Показанием к применению ТЗД в качестве монотерапии служит впервые выявленный СД 2 с признаками ИР (доступный косвенный маркер ИР — окружность талии более 94 см у мужчин и 80 см у жен­щин) при неэффективности дцеты и режима физических нагрузок.

ТЗД могут быть использованы в виде комбинированной терапии и случае отсутствия адекватного гликемического контроля при приеме Оигуанидов (метформина) или любых препаратов сульфонилмочеви- нм. Комбинация ТЗД и метформина основана на наличии различного I ипогликемизируюшего действия: ТЗД снижают ИР, усиливая утили­зацию глюкозы в мышечной, жировой ткани и печени, а метформи­на — на подавлении образования глюкозы в печени.

Комбинация ТЗД с препаратами сульфонилмочевины позволяет воздействовать на 2 основных звена ч патогенезе СД 2-го типа: уси­ливать секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины) и повышать чувствительность тканей к действию инсулина (ТЗД). Для улучшения гликемического контроля может использоваться и тройная комбинация (глитазоны, метформин и производные сульфонилмоче­вины).

Гипогликемическое действие ТЗД проявляется только в присутст­вии инсулина, поэтому при развитии абсолютного дефицита инсулина монотерапия ТЗД не показана. В то же время ТЗД могут использовать­ся в комбинации с инсулином,

Пиоглитазон и розиглитпзон не обладаю! тепатотоксичностью, однако при их назначении необходимо мониторировать функцию пе­чени до начала лечения. Понижение уровня аланинаминотрансфера- зы (АЛТ) или аепнрттимипотрпнеферазы (АСТ) более чем в 2,5 раза служит противопоказппием для назначения ТЗД.

Регулярный контроль ферментов АЛТ, АСТ в ходе лечения не тре­буется, но может проводиться по рекомендации врача при индивиду­альных показаниях.

При увеличении активности АЛТ на фоне лечения более чем в 3 раза необходимо прекратить дальнейший прием препаратов.

У небольшого числа больных прием ТЗД может сопровождаться развитием анемии и отеками.

В 2006 г. опубликован Консенсус Американской диабетологичес­кой ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета, согласно которому ТЗД — это препараты второго выбора после неэф­фективности изменений рациона пи тания и лечением метформииом и другими оральными препаратами (сульфонилмочевины, глин иды, ин­гибиторы а-глюкозидазы и др.) и инсулином, которые могут исполь­зоваться в виде комбинированной терапии, При этом отмечалось, что главное преимущество ТЗД перед остальными гипогликемизирующи- ми средствами — улучшение липидного профиля.

Розиглитазон (авандиа, роглит) и пиоглитазон (актос, пиоглит и др.) — селективные блокаторы РРАКу-рецепторов, имеют аналогич­ные характеристики. Розиглитазон обладает несравненно более высо­ким связующим сродством с РРАКу-рецепторами (в 40—100 раз выше, чем пиоглитазон) при меньшей концентрации препарата в крови. Ро­зиглитазон метаболизируетея изоферментными системами цитохрома Р450, в основном СУРЗС8, в меньшей степени — СУР2С9, а пиогли- кгюн — СУРЗА, При терапевтических концептранних ро пили газона и крови другие изоферменты цитохрома Р450, включай СУРЗА4, не угнетаются, что исключает вероятность его взаимодействия с другими препаратами.

Доказано, что розиглитазон и пиоглитазон обеспечивают: снижение ИР и улучшение чувствительности к инсулину; снижение пула висцерального жира при отсутствии значимой прибавки массы тела; восстановление функции р-клеток; адекватный гликемичсский контроль; снижение артериального давления;

♦ улучшение показателей липидного профиля;

♦ снижение экскреции белка с мочой;

♦ оптимизацию функции эндотелия и активности фибринолиза.

Розиглитазон назначают по 4-8 мг/сут в 1—2 приема одновре­менно с едой или между приемами пищи. Пиоглитазон назначают помг/сут в один прием.

Уровень глюкозы понижается постепенно, максимальный эффект развивается через 6—8 недель.

Противопоказаниями к применению розиглитазон а и пиоглита- зона служат: СД 1-го типа, беременность и лактация, кетоацидоз, по­вышение активности печеночных трансаминаз более чем в 2,5 раза, сердечная недостаточность Ш—IV класса. В отличие от пиоглитазона, розиглитазон не влияет на фармакокинетику ди токсина, нифедипина, ранитидина, этинилэстрадиола, норэтиндрона, поэтому может ис­пользоваться у больных, нуждающихся в постоянной терапии.

Меглитиниды (глиниды, несул ьфон илмочевинн ые секретагоги, ирандиальпые регуляторы гликемии) — препараты, стимулирующие и 11сулиновую секрецию непосредственно после приема л, соответствен­но, оптимально регулирующие постпрандиальный уровень гликемии.

Механизм действия глинидов основан на закрытии АТФ-зависи- мых калиевых канатов и ингибировании вхождения калия в клетку, что приводит к деполяризации мембраны, открытию вольтажзависи- мых кальциевых каналов и повышению уровня цитозольною кальция е последующим высвобождением инсулина. В отличие от препаратов сульфонилмочевины, высвобождение инсулина под влиянием глини­дов не нарушается, если (3-клетки находятся в состоянии метаболичес­кого стресса в присутствии 2,4-динитрофенола. Предполагалось, что глиниды оказывают сохраняющее действие на биосинтез инсулина в островковых клетках поджелудочной железы, так как не влияют на синтез инсулина.

При приеме глинидов практически нет риска гипогликемии, при лечении используется свободный режим питания (2—4 раза в день). Фармакокинетические особенности метаболизма глинидов позволяют моделировать физиологический профиль секреции инсулина между приемами пищи и в ночное время; благоприятны для создания гибко­го индивидуального режима питания, дозировки и адекватного конт­роля гликемии при обычном режиме питания, а также значительном снижении риска гипогликемии при пропуске пищи.

Глиниды стимулируют быстрое высвобождение инсулина после еды (5—10 мин), оказывают глюкозависимый и дозозаниеимый эффект стимуляции секреции инсулина. >кс к ретируются ЖКТ, обеспечивают компенсацию СД 2, особенно и мерные годы после манифестации за­болевания. Глиниды могут использоваться в комбинации с другими гипогликемизирующими средствами: оптимальной комбинацией слу­жит сочетание глинидов и метформина, что теоретически и практи­чески позволяет потенцирован, гипогликемизирующее действие двух различных по механизму действии препаратов: р-тропный эффект глинидов и периферический эффект бигаунидов. Кроме того, возмож­но сочетание ренаглинида с ингибиторами всасывания глюкозы.

В настоящее время существует 2 препарата группы глинидов — ре- паглинид (новонорм) и натеглинид (старликс). Рспаглинид— про­изводное бензойной кислоты, сходен с молекулой глибенкламида, принимается в соответствии с режимом питания, не вызывает синтеза проинсулина.

Натеглинид — производное 1)-феп ил аланина, обладает высокой селективностью действия на рецептор (3-клетки, 80% его экскреги- руется с мочой, обладает ультракоротким действием. Фармакокине­тические характеристики натеглинида. репаглинида представлены в табл. 4.14.

Ингибиторы всасывания г^гюкозы — препараты, ока илнающие ти- погликемический эффект за счет замедления растеплении полисаха­ридов и всасывания моносахаридов в кишечнике. Исходи ич механиз­ма действия препаратов, очевидно, что ингибиторы оылюкочидазы не оказывают влияния на содержание сывороточною инсулина или ( Пептида. В то же время считается, что экстрапанкрсш ические )ф- фекты при приеме этих препаратов сопровождаются некоторым сни­жением гликемии, В настоящее время препараты этой группы не ре­комендуются для монотерапии СД 2 и могут использонаплн только п комплексной терапии.

Акарбоза (глюкобай) — псевдотетрасахарид, полученный биологи­ческим путем, ингибитор интестинальных ферментов а-глюкозида ч. Акарбоза действует в кишечнике, конкурентно связывая а-глкжозида- чы эпителия щеточной каймы интестинальных ворсин и замедляя аб­сорбцию моносахаридов (сахаразы, мальтазы и изомальтазы). Сродс­тво акарбозы к а-глкжозидазе приблизительно в 100 раз выше, чем у глюкозы. Результат замедления всасывания моносахаридов — сниже­ние постпрандиальной гипергликемии и сглаживание суточного гли­кемического профиля.

Акарбоза абсорбируется к активной форме менее чем на 2% и, ме- таболизируясь, выделяется через мочевыделительную систему. Остав­шиеся почти 98% акарбозы не всасываются из кишечника и выделя­ются в неизмененном виде.

Снижение интенсивности всасывания моносахаридов приводит к активизации процессов брожения и возможности появления метео­ризма, дискомфорта в животе, нарушениям стула.

Акарбоза не рекомендуется при СД 2 для монотерапии, но хорошо комбинируется с любыми гипогликемизирующими средствами.

Противопоказания для акарбозы: хронические заболевания ки­шечника, протекающие с явными нарушениями процесса пищеваре­ния, расстройствами всасывания и пассажа пищи (энтериты, псспе- цифический язвенный колит, сужения кишечника, грыжи); не следует применять акарбозу в детском и подростковом возрасте, при бере­менности и в период лактации, а также при повышении активности печеночных ферментов (трансаминаз). Не рекомендуется сочетание акарбозы с холестирамином, антацидами, кишечными адсорбентами и пищеварительными ферментами.

Акарбоза выпускается в таблетках по 50 и 100 мг (максимальная су­точная доза — 200 мг). Принимать препарат рекомендуется перед едой или, разжевывая, с первым глотком пищи.

Побочные эффекты акарбозы связаны в первую очередь с диспеп­сическими расстройствами (метеоризм, нарушения стула, боли и/или дискомфорт в области живота), развивающимися вследствие активи­зации процессов брожения в кишечнике и у большинства пациентов преходящими, особенно при ограничении употребления в пищу лег­коусвояемых углеводов.

Миглитол (диастобол) ингибирует всасывание моносахаридов в су­щественно более высокой степени но сравнению с акарбозой.

В настоящее время активно изучаются новые лекарственные средства для лечения СД 2, среди которых следует отметить инкретины и ингибиторы дипептидил-пептиОаш-4. Эти группы препаратов пред­ставляют собой аналоги глюкатшюдобного пептида -1 (продукта Ь- клеток тонкой кишки) и глюкозозависимого инсулинотропного пеп­тида (продукт К-клею к двенадцатиперстной кишки). Они оказывают гипогликемизирующий эффект посредством ингибирования дипепти- дил-пептидазы-4, вы п.пшющей их быструю инактивацию (ЕхегШЫе, Ыга^ММс, !м(акНр1н1, У1к1лу:Прмп). В результате их действия стимули­руется реализация инсулина, замедляется всасывание пищи в желу­дочно-кишечном тракте, ингибируется секреция глюкагона и аиоптоз р-клеток, отсутствует прибавка массы тела.

Инсулинотерапия. Несмотря па известный факт отсутствия абсо­лютного дефицита инсулини и преобладания инсулинорезистентности в начале заболевания, нео!Iронержимо доказано прогрессивное сниже­ние инсулиновой секреции с течением заболевания и развитие абсо­лютного дефицита инсулина через 5-10 лег от момента установления диагноза. Широкий спектр лекарственных препаратов, применяемых при терапии СД 2, не компенсирует значимый дефицит инсулина, по­этому инсулинотерапия остается реальной и в большинстве случаев неизбежной альтернативной лечения СД 2.

В 2006 г. Международной федерацией диабета (МДФ) приняты ре­комендации по лечению СД 2, включая инсулинотерапию. При этом отмечено, что хотя допустимо использовать комбинированную тера­пию тремя оральными средствами (метформин, препараты сульфо­нилмочевины и тиазолидиндионы), ранняя терапия инсулином и ее интенсификация предпочтительнее по долгосрочной эффективнос­ти и экономическим затратам. Согласно указанным рекомендациям МДФ следует знать некоторые принципиально важные положения:

начинать инсулинотерапию следует при недостижении целе­вых уровней гликемии на фоне лечения оральными средствами (НвА1с > 7,5) при получении повторного анализа (повторение рекомендуется каждые 3—6 месяцев);

каждый пациент с СД 2 должен быть информирован о мезмож- ности инсулинотерапии на определенном лапе шболевания при верификации диагноза;

при начале инсулинотерапии необходимо промести обучение (изменение принципов питания, особенности самоконтроля при инсулинотерапии, проявления гипогликемических реак­ций и их профилактика, методика инсулинотерапии и т.д.); помнить, что, несмотря на низкие дозы инсулина при начале терапии, фактическая потребность может увеличиваться до 60 МЕ/сут и более (до 1 МЕ/кг);

* возможна комбинированная терапия с оральными препара­тами.

Принципы инсулинотерапии включают возможное использова­ние постоянной ИТ — при неадекватной компенсации на оральных препаратах и транзиторное назначение инсулина при интеркуррент- ных заболеваниях и состояниях (необходимость хирургических вме­шательств, острые воспалительные заболевания, беременность и др.). Постоянная инсулинотерапия планируется в начальной стадии забо­левания при неудаче терапии рег оз, при развитии вторичной резис­тентности к оральным препаратам, при наличии противопоказаний к лечению ими (острых и хронических состояний, например недоста­точности кровообращения, печеночной недостаточности и др.).

Для постоянной инсулинотерапии может быть использована схема с обеспечением базальной инсулинемии (1 раз в день — инсулин НПХ, пролонгированные беспиковые аналоги инсулина — гларгин, детем ир или 3 раза в день бифазные инсулины — комбинация инсулина НПХ 70% и инсулина короткого действия 30% и комбинация 30% ультрако­ротких и 70% пролонгированных аналогов инсулина) и классическая базис-болюсная терапия с многократным введением инсулина. Выбор схемы инсулинотерапии осуществляется в зависимости от степени де­компенсации СД 2, возраста и характера профессиональной деятель­ности.

При НЬА1с 1,8 ммоль/л (для женщин — на 1,2 ммоль/л выше)

Источник: http://bib.social/endokrinologiya_1005/saharnyiy-diabet-tipa.html

Опубликовано admin